【原发性肝癌】首次病程记录的模板

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主诉：[患者描述的主要症状及持续时间，如：发现肝区肿块[X]月，腹胀[X]天]

现病史：患者[X]月前无明显诱因出现肝区隐痛不适，未予重视。[X]天前自觉腹胀，食欲减退，遂至我院就诊。门诊查腹部 B 超提示肝脏占位性病变，甲胎蛋白（AFP）显著升高。为进一步诊治收入我科。患者自发病以来，精神、睡眠欠佳，体重下降约[X]kg，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认药物及食物过敏史。

个人史：有长期饮酒史，约[X]年，平均每日饮酒量约[X]ml。否认吸烟史。

家族史：否认家族中有类似疾病及遗传病史。

体格检查：

- 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

- 一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，步入病房，查体合作。

- 皮肤黏膜：无黄染、出血点及蜘蛛痣。

- 巩膜：无黄染。

- 心肺：心肺听诊未闻及明显异常。

- 腹部：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张。肝肋下[X]cm 可触及，质硬，表面不光滑，有结节感，压痛（+），移动性浊音（+）。脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

- 腹部 B 超：肝脏右叶见一大小约[X]cm×[X]cm 的低回声肿块，边界不清，形态不规则。

- 甲胎蛋白（AFP）：[具体数值]ng/ml（显著升高）。

- 肝功能：谷丙转氨酶（ALT）[具体数值]U/L，谷草转氨酶（AST）[具体数值]U/L，总胆红素（TBIL）[具体数值]μmol/L，直接胆红素（DBIL）[具体数值]μmol/L，白蛋白（ALB）[具体数值]g/L。

- 血常规：白细胞（WBC）[具体数值]×10⁹/L，血红蛋白（Hb）[具体数值]g/L，血小板（PLT）[具体数值]×10⁹/L。

初步诊断：原发性肝癌

诊断依据：

1. 患者有肝区隐痛、腹胀、食欲减退等症状。

2. 腹部 B 超提示肝脏占位性病变。

3. 甲胎蛋白（AFP）显著升高。

4. 肝脏触诊质硬，有结节感，压痛（+）。

鉴别诊断：

1. 转移性肝癌：常有原发肿瘤病史，多为多发性病灶，AFP 一般不升高。可通过进一步检查原发肿瘤部位及相关肿瘤标志物进行鉴别。

2. 肝血管瘤：B 超表现为高回声肿块，边界清晰，内部回声均匀，增强 CT 可见“快进慢出”的特点。

3. 肝脓肿：常有发热、寒战等感染症状，B 超可见液性暗区，穿刺可抽出脓液。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如腹部增强 CT 或 MRI、凝血功能、肾功能、电解质等，以进一步明确肿瘤的大小、位置、与周围血管的关系及评估患者的全身状况。

2. 请外科会诊，评估手术指征。如无手术禁忌，择期行手术治疗。

3. 给予保肝、利尿、营养支持等对症治疗。

4. 向患者及家属交代病情，告知治疗方案及可能的风险，签署相关知情同意书。