【支气管哮喘急性发作】首次病程记录的模板

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主诉：反复发作性喘息、气急、胸闷[具体时长]，再发[具体时长]。

现病史：患者[具体时长]前首次出现喘息、气急、胸闷，发作时伴有咳嗽，多在接触[过敏原]、[诱因]后发作，可自行缓解或经[治疗方式]后缓解。此后上述症状反复发作，发作频率逐渐增加，症状逐渐加重。[本次发病的详细情况，包括发作时间、症状表现、严重程度等]。为求进一步诊治入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：长期居住于本地，否认疫区、疫水接触史。有[吸烟/饮酒]史[时长及程度]。

家族史：否认家族中有类似疾病患者。

体格检查： T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸]次/分，BP：[具体血压]mmHg。神志清楚，精神尚可，端坐位，呼吸急促，三凹征（[阳性/阴性]）。口唇轻度发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音粗，可闻及广泛哮鸣音，以呼气相为主。心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，嗜酸性粒细胞[具体百分比]%。

2. 肺功能检查：[具体肺功能指标及结果]

3. 胸部 X 线/CT：[检查结果描述]

初步诊断：支气管哮喘（[急性发作期/慢性持续期/临床缓解期]）

诊断依据：

1. 反复发作性喘息、气急、胸闷，具有可逆性，可自行缓解或经治疗后缓解。

2. 发作时双肺可闻及广泛哮鸣音。

3. 肺功能检查提示[具体异常结果]。

鉴别诊断：

1. 心源性哮喘：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，端坐呼吸，肺部可闻及湿啰音，BNP 升高，心脏超声有助于鉴别。

2. 慢性阻塞性肺疾病：多有长期吸烟史，慢性咳嗽、咳痰，呼吸困难呈进行性加重，肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。

3. 上气道梗阻：常有吸气性呼吸困难，喉部可闻及喘鸣音，喉镜或 CT 检查有助于诊断。

诊疗计划：

1. 卧床休息，吸氧，监测生命体征。

2. 立即给予沙丁胺醇气雾剂吸入缓解症状。

3. 静脉使用糖皮质激素（如甲泼尼龙）抗炎平喘。

4. 完善相关检查，如血气分析、过敏原检测等。

5. 根据病情调整治疗方案，如使用茶碱类药物、白三烯调节剂等。

6. 向患者及家属交代病情，指导其避免接触过敏原，预防哮喘发作。