【慢性阻塞性肺病急性加重】的首次病程记录模板

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主诉：反复咳嗽、咳痰[具体时长]年，加重伴气促[具体时长]天。

现病史：患者[具体时长]年前开始出现反复咳嗽、咳痰，多于秋冬季节发作，每年持续[具体时长]以上。痰为白色黏液或脓性痰，量不等。[本次加重的诱因、症状加重情况、伴随症状等]。自行服用[药物名称及剂量]治疗，效果不佳。今为进一步诊治来我院，门诊以“慢性阻塞性肺病急性加重”收入我科。患病以来，患者精神、食欲欠佳，睡眠一般，体重无明显变化，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史。否认食物、药物过敏史。

个人史：长期吸烟，[每日吸烟量]支/日，[吸烟时长]年。否认饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查： T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸]次/分，BP：[具体血压]mmHg。神志清楚，精神萎靡，呼吸急促。桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动减弱，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺下界移动度减小。双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体距离]cm 处，心率[具体心率]次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：

1. 胸部 X 线：双肺纹理增多、紊乱，肺气肿征。

2. 肺功能检查：[具体肺功能指标及结果]

3. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重

诊断依据：

1. 患者有长期吸烟史，反复咳嗽、咳痰多年，每年持续 3 个月以上。

2. 体格检查：桶状胸，双肺叩诊过清音，呼吸音减弱，可闻及干、湿啰音。

3. 肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍。

4. 本次因症状加重入院。

鉴别诊断：

1. 支气管哮喘：多有过敏史，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，肺功能检查有助于鉴别。

2. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，痰涂片、结核菌素试验等可明确诊断。

3. 支气管扩张：常有反复咯血，咳大量脓痰，高分辨率 CT 有助于鉴别。

诊疗计划：

1. 嘱患者卧床休息，持续低流量吸氧。

2. 完善相关检查，如痰培养+药敏、血气分析、生化全套等。

3. 给予抗感染治疗，根据药敏结果调整抗生素。

4. 应用支气管舒张剂（如沙丁胺醇、异丙托溴铵）缓解气道痉挛。

5. 祛痰治疗（如氨溴索）。

6. 糖皮质激素抗炎治疗（如甲泼尼龙）。

7. 维持水、电解质和酸碱平衡。

8. 密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。