【慢性支气管炎急性发作】首次病程记录的模板

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主诉：反复咳嗽、咳痰[具体时长]，加重[具体时长]。

现病史：患者于[具体时间]起，无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色黏液或泡沫状，量不多，每年持续[具体时长]以上，多在冬春季发作，天气转暖后可缓解。[本次加重的诱因、症状及持续时间]。曾自行服用[药物名称及剂量]治疗，症状无明显改善。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“慢性支气管炎”收入我科。发病以来，患者精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，长期居住于此，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查： T：[具体体温]℃，P：[具体脉搏]次/分，R：[具体呼吸]次/分，BP：[具体血压]mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，双肺叩诊呈清音，双肺下界移动度正常。双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音，以双下肺为主，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[具体肋间]锁骨中线内[具体数值]cm 处，无震颤，心界不大，心率[具体数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞[具体百分比]%，淋巴细胞[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。

2. 胸部 X 线：双肺纹理增多、增粗、紊乱，以双下肺为著。

3. 肺功能检查：[具体肺功能指标及结果]

初步诊断：慢性支气管炎急性发作

诊断依据：

1. 患者反复咳嗽、咳痰[具体时长]，每年持续[具体时长]以上，多在冬春季发作。

2. 本次加重，双肺呼吸音粗，可闻及散在干、湿性啰音。

3. 胸部 X 线提示双肺纹理增多、增粗、紊乱。

鉴别诊断：

1. 支气管扩张：常有反复咯血，咳大量脓痰，胸部高分辨 CT 可见支气管扩张征象，可与之鉴别。

2. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力、咯血等症状，痰涂片及培养、结核菌素试验等有助于鉴别。

3. 肺癌：多有刺激性咳嗽、咯血、胸痛，胸部 CT 及病理检查可明确诊断。

诊疗计划：

1. 完善相关检查，如痰培养+药敏、血气分析等。

2. 给予吸氧、止咳、祛痰、平喘等对症治疗。

3. 选用敏感抗生素抗感染治疗。

4. 密切观察病情变化，及时调整治疗方案。