病例｜当康复训练遇到巨大压疮，怎么办？
病例信息
【患者信息】：82岁独居女性。
【主诉】：左侧肢体活动障碍伴言语不清24天。
【现病史及既往史】：患者于2023-08-07被发现于卫生间跌倒在地、意识不清，急诊头颅CT提示“脑出血（右侧基底节）”，神经外科予以脱水降颅压、营养支持等保守治疗。期间嗜睡状态，因跌倒时骶尾部皮肤淤紫，局部卫生间浸泡等因素，经保守治疗期间骶尾部创面皮肤出现发黑坏死，创面加深，为求进一步康复住院，言语不清，痛苦表情，时有呻吟，左侧肢体无明显主动活动，留置鼻饲，留置尿管，骶尾部10cm*11cm压疮，深达骨膜。
【体格检查】：1.嗜睡状态，不语，双侧瞳孔等大同圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，左侧肢体肌张力低，左侧肌力0级，右侧肢体可抬离桌面，左侧肱二、肱三头肌腱反射减弱，膝踝反射对称，左侧病理征阳性。双肺底散在湿啰音，心率 97次/分，未及杂音，腹部触软，未及包块，左侧腹股沟、左足压疮表面结痂。双下肢无明显水肿。简易智力状态检查量表MMSE：3分。日常生活能力（改良Barthel指数）：0分。2. 骶尾部可见压疮，皮肤缺损约10cm*11cm，深达骨膜，少量淡黄色渗出，可见少量坏死纤维组织，探查可见多处空腔，深度约5cm。
【临床诊断】：脑出血，左侧偏瘫，重度认知障碍，日常生活完全依赖；高血压病，极高危；高脂血症；2-糖尿病史；骶尾部Ⅳ期压疮合并感染；左侧腹股沟皮损；左足皮损；低钠血症；低钾血症；低蛋白血症；肺部感染（坠积性肺炎）；泌尿系感染。
【治疗经过及结果】：
临床治疗：①积极药物控制血糖，纠正低钠血症、低钾血症，低蛋白血症，维持内环境稳定。②抗感染治疗：头孢他定抗炎治疗，加强肺部及会阴护理。脑卒中二级预防：继续美托洛尔控制心室率，氨氯地平控制血压；阿托伐他汀降脂治疗。③营养支持，鼻饲佳维体1000ml（分次顿服），安素6勺/200ml Bid，可提供约1500kcal，58g pro，定期营养科评估调整。低蛋白血症，予以人血白蛋白间断补充。④骶尾部四期压疮，予以定期换药，探查伤口，可见多处空腔，使用百多邦油纱填塞创面，碘伏纱布覆盖，棉垫包扎。因创面面积及深度较大，渗出较多，影响肢体活动及治疗，换药难度大，予以外科会诊后行封闭负压引流。
负压引流方案：骶尾部伤口清创后予以封闭负压引流治疗，采用封闭负压治疗机（山东威高新生医疗器械），治疗压力第一周160mmHg，引流管可见暗红色液体，每日引流量为100ml-200ml，见图。
体位管理：患者左侧偏瘫，骶尾部压疮，双侧坠积性肺炎，体位管理涉及多方面，包括①尽可能避免仰卧位；每2小时翻身进行骶尾部减压。②俯卧位通气，除了局部皮肤减压，同时促进痰液引流，控制肺部感染。2小时/次，每日2次。③直立床站立训练，每日两次，每次30分钟。
其他康复治疗：物理治疗、作业治疗、言语治疗评估及治疗，改善左侧肢体功能，预防卧床并发症; 吞咽评估及训练，认知评估及训练，局部负压吸引为康复治疗提供条件。针对压疮治疗，停用局部负压吸引后，同时予以局部红外线及激光治疗促进愈合。
每周更换持续负压敷料及吸引管路，压力调整范围为120-140mmhg, 伤口愈合较前改善，见下图。继续封闭式负压吸引治疗，7-10天更换敷料及管路，伤口面积逐渐缩小，引流量逐渐减少，治疗3月后，停用负压吸引，予以局部常规每日换药，局部外用生长因子，见图。
治疗结果：
骶尾部压疮：临床愈合。
坠积性肺炎：临床治愈。
低钠血症、低钾血症、低蛋白血症：临床纠正。
留置鼻饲管：拔除鼻饲管，经口进食，无明显呛咳。
留置尿管：拔除，自主排尿。
日常生活能力（改良Barthel指数）： 29分。
随访，患者脑卒中后左侧偏瘫，重度认知障碍，日常生活不能自理，压疮愈合后，转入当地康复医院进一步治疗，目前可一人辅助下室内步行训练。
总结与讨论
患者入院初期，因骶尾部巨大压疮伴感染，间断发热，局部渗出多，每2-3小时换药一次，不仅造成患者极端痛苦，同时也是患者进行康复训练的巨大阻碍。康复训练的及时介入不仅影响整体预后，也有利于患者各感染的控制以及其他并发症的预防。重度压疮发生时，通常损伤面积较大，受损部位较深，渗液量大，纱布的吸收能力有限，且通常无法有效控制创面渗液，渗液聚集导致细菌繁殖，容易造成感染。持续负压吸引结合体位管理局部减压技术，可使重度压疮彻底引流，同时使创面形成一个有效的密闭环境，减少感染机会。另外，传统换药局部辅料需要频繁更换，频繁换药和清创，不仅给患者带来痛苦和不适，也增加了医务人员和照料者的工作量，持续负压吸引在治疗过程中只要没有发生漏气或者引流管堵塞，每周更换敷料即可，同时增加患者的舒适度，为其他康复治疗创造条件，大大提高患者康复进程。
当康复治疗遇到巨大压疮，大家还有什么好办法？
志红强国 推荐
志红强国 +15丁当最后编辑于 2024-11-01 · 浏览 5072
