警惕不典型心肌梗死——预防与识别

病例信息

【患者信息】：王某某 女 72岁

【主诉】：晨起乏力二小时

【现病史及既往史】：（首诊：2013-3-13，10Am）T2DM15年，血糖控制良好。目前治疗： 二甲双胍，0.5 bid; 格列吡嗪缓释片（瑞易宁）5mg,qd ，阿卡波糖50mg, tid 治疗中。今天晨起无明显原因，感觉乏力持续2小时不缓解。无胸痛胸闷，及四肢疼痛麻木等感觉。

既往史：高血压5年，血压最高150/94mmHg，氨氯地平片5mg qd，血压控制平稳。无其他慢性病，无药物食物过敏史，无传染病史，无重大手术病史。无烟酒嗜好，饮食荤素搭配，每日有散步30分钟，性情平和

家族史：父母健康情况不清楚。已婚，老伴身体健康；有一个儿子有高血压。无烟酒嗜好，饮食荤素搭配，性格平和，每日有散步30分钟。

（临床沟通：

医生：感觉怎么不好呢？

——说不清楚，就是感觉没有力气，什么也不想干

医生：还有哪里不舒服？气短胸闷疼痛？

——“没有。但是说不上来为什么没了力气，老伴说起床了，2个多小时这 么发蔫，去找黄大夫看看！”）

【检查】：（O）客观资料

查体：身高1.58，体重55kg，腰围84cm,Bp 112/78mmHg HR 88次/min律整，心尖区第1心音低钝，A2>P2, 各心脏瓣膜听诊区未闻杂音；双肺呼吸音清 ，未闻干湿啰音。双下肢无浮肿。

医嘱：即刻查心电图：

图：

心电图诊断：窦性心律，电轴不偏，心电图异常：Ⅱ、Ⅲ、F导联ST段呈单向曲线抬高与T波形成单向曲线，＞0.3mV ，V 5V 6有类似改变，对应导联 Ⅰ、L 呈镜像形改变：ST段水平下移，＞0.2mV , T波呈负正双相改变，提示急性下壁心肌梗死

【临床诊断】：（A）诊断与评估

诊断：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）2型糖尿病；高血压1级

临床评估：老年女性，T2DM15年病史，合并高血压，从发病过程及心电图诊断，提示是急性心肌梗死临床过程，以无痛性为特点，需要立即进入全科临床ACS急救程序，协助病人转诊专科诊疗救治

【治疗经过及结果】：（P）

临床处理

医患沟通：交待病情，目前病情可控，安抚病人，通知家属来院

临床启动抢救组到位，送病人入抢救室，卧位，吸氧，开通静脉，生理盐水慢速输入，记录动态心电图改变，每5分钟一次，呼救120急救车（通告病情，携带除颤设备）；联系就近三甲医院急诊科ACS绿色通道开通。

7分钟后120急救车到全科门诊，转送病人入就近三甲医院急诊科，入心脏介入治疗室，接受溶栓，支架植入。

一周后病人平安出院。

出院维持治疗：增加阿司匹林肠溶片100mg，硫酸氢氯吡格雷75mg，qd，阿托伐他汀20mg，qn。

病人后续随访

2016年4月28日随访

病人出院后一直维持治疗无不适

查心电图：：窦性心律，电轴不偏， 异常Q波Ⅲ、F；Ⅱ导小q波；T波 V4V5V6低平。

2023年8月6日电话随访（笔者已经调离病人所在社区）

病人目前维持药物治疗如前

述：2016年7月再发心绞痛（乏力，无胸闷胸痛） 

马上到垂杨柳医院复查 第二次植入心脏支架一枚 目前病情稳定

总结与讨论

【临床反思】

这是一位11年前的老年2型糖尿病病人，血糖管理达标。从整个诊疗过程看，开始的治疗主要聚集了血糖管理，但是忽略了防范心血管并发症方面，没有及时提前启动抗血小板和调脂治疗。从目前2型糖尿病临床诊疗理念强调，在管理血糖同时，需要同步启动心血管疾病预防的临床诊疗策略，包括心血管风险评估与药物治疗策略。

对于老年糖尿病患者的心血管并发症早期识别来说，要特别注意存在不典型心血管急症的特点，注意主动筛查心电图包括酶学改变，来达到ACS的早期筛查诊断和治疗的目标。

另外一方面，也证明糖尿病合并心肌梗死后，规范治疗随访，病人认真自我管理，预后还是比较乐观的。