枸橼酸抗凝，告别“无效”努力！

引言

近年来，局部枸橼酸抗凝（Regional citrate anticoagulation，RCA）在连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy，CRRT）中使用最为广泛。然而，传统RCA面临诸多挑战，例如容易引起酸碱紊乱和电解质失衡等并发症，这些问题不仅限制了临床效果，也对患者的整体预后造成了不利影响。因此，精准选择适宜的枸橼酸抗凝剂成为了优化抗凝策略的关键所在，毕竟在追求最佳治疗效果的过程中，“选择大于努力”！

枸橼酸如何成为CRRT的“明星”选择？

枸橼酸盐对金属离子具有良好的螯合能力，RCA技术通过枸橼酸盐与金属Ca²⁺螯合，降低体外循环中Ca²⁺水平，从而阻断凝血级联瀑布反应实现抑制凝血的效果¹。

图1 枸橼酸抗凝作用机制

目前，局部枸橼酸抗凝已成为国内外指南推荐的抗凝剂：

中华医学会《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南（2022年）》：行CRRT时，只要患者无使用枸橼酸禁忌，推荐使用局部枸橼酸抗凝，而不是肝素（IA级推荐）²。

中华人民共和国国家卫生健康委员会《血液净化标准操作规程（2021年）》：若患者未合并出血风险及凝血功能障碍，并且未接受系统性抗凝药物治疗，推荐CRRT抗凝药物如下：只要患者无使用枸橼酸禁忌，建议使用枸橼酸抗凝³。

KDIGO《急性肾损伤临床实践指南（2012年）》：对于CRRT的抗凝，如果没有枸橼酸抗凝的禁忌症，建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素（2B级推荐）⁴。

当前国内用于CRRT抗凝的枸橼酸盐溶液有两种形式：仅用于抗凝的枸橼酸盐溶液（如：4%枸橼酸钠和3%枸橼酸-葡萄糖抗凝溶液）和兼具抗凝剂和置换液功能的枸橼酸钠血滤置换液⁵。

CRRT 液体课程一

《连续性肾脏替代治疗置换液临床应用分类专家共识》解读

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高浓度枸橼酸抗凝背后蕴藏哪些“风险”？

当前，4%枸橼酸钠抗凝剂在临床实践中得到了广泛应用⁶。据悉，在中国急诊科室RCA治疗中，4%局部枸橼酸抗凝剂的使用率更是高达68.34%⁷。

然而，4%枸橼酸钠抗凝剂中较高的枸橼酸根浓度和钠离子浓度，容易诱发较多并发症，引起临床担忧，最常见的并发症为酸碱紊乱和电解质失衡：

高钠血症：4%枸橼酸钠抗凝剂中的钠浓度高达420 mmol/L，远高于人体生理浓度（135-145 mmol/L），易增加高钠血症风险^5,9-13。

代谢性碱中毒：1份枸橼酸盐经三羧酸循环代谢后生成3份碳酸氢盐，浓度达到320 mmol/L，易致碳酸氢盐过剩⁵。此外，4%枸橼酸钠溶液带入体内的钠离子导致强离子梯度增加，血钠水平升高。这些都增加了代谢性碱中毒风险。

低钙血症和代谢性酸中毒：枸橼酸主要经肝脏代谢，当机体肝功能异常时会导致枸橼酸蓄积。螯合钙未能释放则会导致血离子钙降低，引起低钙血症¹⁴。此外，若枸橼酸盐丧失缓冲碱功能，也会导致代谢性酸中毒。

低浓度枸橼酸抗凝告别“无效努力”：浓度降、效果增！

低浓度枸橼酸钠血滤置换液的出现，弥补了传统RCA的缺陷，为临床CRRT枸橼酸抗凝提供了新的选择。

低浓度枸橼酸钠血滤置换液以枸橼酸盐为主要碱基成分，兼具抗凝和置换液功能。与4%枸橼酸钠相比，低浓度枸橼酸钠血滤置换液的浓度发生了如下变化：

表1 4%枸橼酸三钠和枸橼酸钠血滤置换液对比（图片引自 Liu SY, et al. Mil Med Res. 2023;10(1):23. ）

CRRT 液体课程二 CRRT局部枸橼酸抗凝

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01 保留枸橼酸优异抗凝效果，钙管理更优

一项来自加拿大的单中心、回顾性、队列研究，共纳入53例危重患者使用连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗。将患者分为3组，分别使用Flexitrate方案（使用0.5%成品枸橼酸钠血滤置换液的RCA）、传统RCA方案（4%枸橼酸钠）以及肝素方案¹⁴。

研究表明，枸橼酸钠血滤置换液提供了更稳定的局部抗凝效果，显著改善 RCA 的临床钙管理：

具体来说，相较于传统4%RCA方案，使用低浓度枸橼酸钠血滤置换液时，钙离子在目标范围外的时间显著降低（6.8% vs. 23%，P=0.03），且低钙血症的发生率相对下降（16% vs. 72%，P＜0.001）。更值得一提的是，相较于传统4%RCA方案，使用枸橼酸钠血滤置换液的者每日钙监测次数需求降低（P＜0.05）。这不仅为患者提供了更好的抗凝稳定性，也改善了钙管理能力。

此外，相较于传统RCA和肝素，Flexitrate显著延长了滤器的寿命，达到了79.8小时。

02 降低代谢性碱中毒的风险

RCA通过搭配低碱基置换液或采用低浓度枸橼酸钠溶液均可获得良好的酸碱代谢控制，降低代谢性碱中毒的发生风险。

加拿大53例队列研究结果显示，使用0.5%的低浓度枸橼酸钠溶液行CRRT，为危重患者提供了更为稳定的代谢控制，患者代谢性碱中毒风险显著降低¹⁴。

表2 4%枸橼酸三钠和0.5%枸橼酸钠血清HCO3-过量时间占比（图片引自Lenga I, et al. BMC Nephrol. 2019;20(1):452. ）

03 降低高钠血症的发生率

多项研究采用低浓度枸橼酸钠血滤置换液进行RCA-CRRT，实现了良好的血钠水平控制，高钠血症事件的发生率低。

早在2006年，Tolwani AJ等人发现，与2%枸橼酸盐对比，0.5%枸橼酸盐组高钠血症的发生率降低77%¹²；2019年，Lenga I等人发现，使用新型枸橼酸钠血滤置换液显著降低了高钠血症的发生率（P=0.003），无高钠血症发生¹⁴；2020年，胡新等人发现，患者经新型枸橼酸盐置换液治疗后，未发生高钠血症¹⁵。

总体而言，低浓度枸橼酸钠血滤置换液保留枸橼酸优异抗凝效果的同时，也更好地维护治疗期间的酸碱平衡，显著降低患者高钠血症、代谢性碱中毒等并发症的发生风险。

CRRT液体课程三：CRRT血磷与电解质管理新策略

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总结

CRRT传统RCA伴随着一系列挑战，高浓度的枸橼酸钠抗凝剂不仅可能导致酸碱平衡失调和电解质紊乱，还可能引发诸多并发症，给患者带来额外的风险。0.5%枸橼酸钠血滤置换液不仅继承了传统RCA的高效抗凝特性，还能有效降低上述并发症的发生率，同时提供更加精细的钙离子管理，确保治疗的安全性和有效性。为临床枸橼酸抗凝提供了更为可靠的选择。

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参考文献：

1. 冉梦晓,等. . 中国医药,2021,16(7):1113-1116.

2. 中华医学会肾脏病学分会专家组. 中华肾脏病杂志,2022,38(11):1016-1024.

3. 中华人民共和国国家卫生健康委员会. 血液净化标准操作规程（2021年）.

4. 全球肾脏病预后组织《急性肾损伤临床实践指南（2012年）》. 

5. Liu SY, et al. Mil Med Res. 2023;10(1):23.

6. Leung AK, et al. Hong Kong Med J. 2009;15(2):122-129. 

7. Cui Q, et al. Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue. 2020;32(5):595-600.

8. Shiga H, et al. Blood Purif. 2014;38(3-4):211-8. 25531978.

9 Tolwani AJ, et al. Kidney Int. 2001;60(1):370-374.

10. Davenport A, et al. NDT Plus. 2009;2(6):439-447. 

11. Egi M, et al. Int J Artif Organs. 2005;28(12):1211-1218.

12. Tolwani AJ, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2006;1(1):79-87.

13. Nurmohamed SA, et al. BMC Nephrol. 2013;14:89.

14. Lenga I, et al. BMC Nephrol. 2019;20(1):452. 

15. 胡新, 等.解放军医学杂志. 2020;45(12):1259-1264.