【支气管扩张】首次病程记录的模板

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主 诉： 反复咳嗽、咳痰[具体时长]，伴咯血[具体时长（如有）]。

现病史： 患者[具体时间]起出现反复咳嗽、咳痰，痰量较多，为脓性痰，每天痰量约[具体量]。[咯血情况具体描述，如有]，曾在外院诊断为“支气管扩张”，给予[治疗措施]治疗，症状时有反复。近[具体时长]，咳嗽、咳痰加重，为求进一步诊治入院。

既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史： 生于原籍，长期居住本地，否认疫区、疫水接触史，有[吸烟/饮酒等]嗜好，[具体描述]。

家族史： 家族中无类似疾病患者。

体格检查： T：[具体体温]℃ P：[具体心率]次/分 R：[具体呼吸频率]次/分 BP：[具体血压数值]mmHg 神志清楚，精神尚可。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，口唇无发绀。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音，以[具体部位]为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内[具体距离]，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查： 胸部 X 线：[具体 X 线表现]。 胸部高分辨率 CT（HRCT）：[具体 CT 表现]。 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%。

初步诊断： 支气管扩张

诊断依据：

1. 反复咳嗽、咳痰，大量脓性痰，[如有咯血，描述咯血情况]。

2. 体格检查双肺可闻及固定而持久的局限性粗湿啰音。

3. 胸部 HRCT 显示支气管呈柱状或囊状扩张。

鉴别诊断：

1. 慢性支气管炎：多有长期吸烟史，以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，每年发病持续 3 个月，连续 2 年或 2 年以上，胸部影像学检查无支气管扩张的特征性改变。

2. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，胸部 X 线或 CT 可有结核病灶。

3. 肺脓肿：高热、咳大量脓臭痰，胸部 X 线或 CT 显示肺部有脓腔形成。

诊疗计划：

1. 卧床休息，避免劳累。

2. 保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时给予祛痰药物（如氨溴索[具体剂量]雾化吸入）。

3. 抗感染治疗：根据痰培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，初始经验性治疗可选用头孢菌素类、喹诺酮类等。

4. 止血治疗（如有咯血）：根据咯血量选择相应的止血药物，如少量咯血可选用卡巴克络[具体剂量]口服，中大量咯血可选用垂体后叶素[具体剂量]静脉滴注。

5. 完善相关检查，如血气分析、肺功能等，评估病情严重程度。

6. 密切观察患者病情变化，包括咳嗽、咳痰、咯血情况，生命体征等，定期复查血常规、胸部影像学等，及时调整治疗方案。