【肺脓肿】首次病程记录的模板

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主 诉： 发热、咳嗽、咳大量脓臭痰[具体时长]。

现病史： 患者于[具体时间]无明显诱因出现发热，体温最高达[具体温度]，伴畏寒、寒战。同时有咳嗽，咳大量脓臭痰，痰量约[具体量]，伴胸痛、呼吸困难。自行服用[药物名称及剂量]治疗，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史： 否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史： 生于原籍，长期居住本地，否认疫区、疫水接触史，有吸烟史[具体时长]，[具体数量]支/日。

家族史： 家族中无类似疾病患者。

体格检查： T：[具体体温]℃ P：[具体心率]次/分 R：[具体呼吸频率]次/分 BP：[具体血压数值]mmHg 神志清楚，精神差，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染。口唇发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤增强，叩诊呈浊音，听诊双肺可闻及湿性啰音，以患侧为著。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第 5 肋间锁骨中线内[具体距离]，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查： 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%。 胸部 X 线：[具体 X 线表现]。 胸部 CT：[具体 CT 表现]。

初步诊断： 肺脓肿

诊断依据：

1. 发热、咳嗽、咳大量脓臭痰。

2. 体格检查：双肺可闻及湿性啰音。

3. 辅助检查：血常规示白细胞及中性粒细胞升高，胸部 X 线/CT 提示肺部有脓腔形成。

鉴别诊断：

1. 细菌性肺炎：多有高热、咳嗽、咳痰，但痰量一般不多，无脓臭痰，胸部 X 线或 CT 表现为肺部实变影，而非脓腔。

2. 空洞性肺结核：常有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，痰中可找到结核菌，胸部 X 线或 CT 显示空洞壁较薄，周围常有卫星灶。

3. 支气管肺癌：多为刺激性干咳，可伴有咯血，胸部 X 线或 CT 显示肿块影，边缘不整，可有分叶、毛刺等。

诊疗计划：

1. 卧床休息，高热量、高蛋白质、富含维生素饮食，保持水电解质平衡。

2. 抗感染治疗：根据病原菌培养及药敏试验结果选用敏感抗生素，初始经验性治疗可选用青霉素类、头孢菌素类等。

3. 脓液引流：可采用体位引流，使脓肿处于高位，每日 2 - 3 次，每次 10 - 15 分钟。

4. 支持治疗：给予祛痰药、支气管舒张剂等，促进痰液排出，缓解呼吸困难。

5. 密切观察患者病情变化，包括体温、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，定期复查血常规、胸部 X 线或 CT，评估治疗效果。如治疗效果不佳，考虑手术治疗。