【不稳定型心绞痛】首次病程记录模板

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主 诉： 心前区疼痛发作频繁，程度加重[具体时长]。

现病史： 患者[具体时间]起出现心前区疼痛，起初为活动后发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。近[具体时长]，疼痛发作频率增加，程度加重，休息时亦可发作，含服硝酸甘油效果不佳。

既往史： 高血压病史[具体时长]，血压控制情况[具体描述]。糖尿病病史[具体时长]，血糖控制[具体情况]。有[具体疾病]病史[时长]，治疗情况[简述]。否认药物过敏史。

个人史： 长期居住于本地，有[吸烟/饮酒等]嗜好，[具体描述]。

家族史： 家族中[亲属关系]有[类似疾病名称]病史。

体格检查： T：[具体体温]℃ P：[具体心率]次/分 R：[具体呼吸频率]次/分 BP：[具体血压数值]mmHg 神志清，精神紧张。心肺听诊：心音正常，心律[整齐/不齐]，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

辅助检查： 心电图：[具体心电图表现] 心肌酶：[具体数值及是否正常]

初步诊断： 不稳定性心绞痛

诊断依据：

1. 心前区疼痛发作频繁且程度加重，休息时发作，硝酸甘油缓解效果差。

2. 心电图[异常表现]。

3. 心肌酶[情况]。

鉴别诊断：

1. 急性心肌梗死：疼痛更剧烈，持续时间更长，心肌酶显著升高，心电图有特征性改变。

2. 主动脉夹层：疼痛剧烈，呈撕裂样，多伴有血压明显升高。

3. 肺动脉栓塞：多有下肢静脉血栓病史，突发呼吸困难、胸痛、咯血等。

诊疗计划：

1. 绝对卧床休息，持续心电监护，吸氧。

2. 立即完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、动态心电图、心脏彩超等，必要时行冠状动脉造影。

3. 药物治疗：

- 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[具体剂量] po qd，氯吡格雷[具体剂量] po qd。

- 抗凝：低分子肝素钠[具体剂量] 皮下注射 q12h。

- 调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[具体剂量] po qn。

- 扩张冠状动脉：硝酸甘油[具体剂量] 静脉泵入。

- 控制心率、降低心肌耗氧量：美托洛尔缓释片[具体剂量] po qd（根据心率调整）。

4. 向患者及家属交代病情，告知可能的风险及预后。

5. 密切观察患者病情变化，如胸痛发作情况、生命体征、心电图改变等，及时调整治疗方案。