【稳定性心绞痛】首次病程记录的模板

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主 诉： 反复心前区疼痛[具体时长]。

现病史： 患者[具体时间]开始出现心前区疼痛，呈压榨样，每次发作持续[具体时长]，休息或含服硝酸甘油[具体时长]后可缓解。疼痛发作与活动、情绪激动等有关，发作频率为[具体次数]。近[具体时长]来，上述症状发作较前频繁，为求进一步诊治入院。

既往史： 高血压病史[具体时长]，血压控制在[具体数值]左右。糖尿病病史[具体时长]，血糖控制情况[具体描述]。否认冠心病家族史，否认吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。

个人史： 生于本地，长期居住于此。否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质及毒物接触史。

家族史： 家族中无类似疾病患者。

体格检查： T：[具体体温]℃ P：[具体心率]次/分 R：[具体呼吸频率]次/分 BP：[具体血压数值]mmHg 神志清楚，精神尚可。心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

辅助检查： 心电图：[心电图表现] 心肌酶：均在正常范围。

初步诊断： 稳定性心绞痛

诊断依据：

1. 患者反复心前区压榨样疼痛，与活动、情绪激动有关，休息或含服硝酸甘油可缓解。

2. 心电图检查未见明显动态改变。

3. 心肌酶正常。

鉴别诊断：

1. 急性心肌梗死：疼痛更剧烈，持续时间更长，常伴有心律失常、心力衰竭等，心肌酶升高，心电图有动态演变。

2. 心脏神经官能症：疼痛部位多变，多在休息时发作，含服硝酸甘油无效，常伴有焦虑、抑郁等精神症状。

3. 肋间神经痛：疼痛沿肋间神经分布，多为刺痛或灼痛，咳嗽、深呼吸或体位改变时疼痛加重。

诊疗计划：

1. 卧床休息，吸氧。

2. 完善相关检查，如动态心电图、心脏彩超、冠状动脉造影等。

3. 药物治疗：

- 抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片[具体剂量] po qd。

- 调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片[具体剂量] po qn。

- 扩张冠状动脉：单硝酸异山梨酯缓释片[具体剂量] po qd。

- 控制心率、降低心肌耗氧量：美托洛尔缓释片[具体剂量] po qd。

4. 告知患者避免劳累、情绪激动、饱食等诱发因素。

5. 密切观察病情变化，如疼痛发作频率、程度、持续时间等，如有异常及时处理。