一文读懂---隐匿性阴茎
什么是隐匿阴茎？
隐匿性阴茎是一种先天性疾病，多见于肥胖体型的儿童，从新生儿到青少年各时期均可发生，新生儿隐匿性阴茎发生率约为2%-5%，多为阴茎部的肉膜发育异常，有弹性的疏松组织失去弹性，纤维组织增厚，从而导致阴茎体和阴茎皮肤间不能自由滑动。主要表现为包茎，阴茎周围皮下脂肪很厚，阴茎皮肤发育不良，阴茎海绵体及尿道海绵体发育欠佳，阴茎体不能进入到阴茎皮肤及包皮腔内，因此，阴茎被埋没于包皮及耻骨区皮下脂肪组织内。“隐匿性阴茎”1986年由Maizels等提出，也是目前中外文献引用最多的描述，隐匿性阴茎是指阴茎海绵体牵伸长度和直径在正常范围内，但外观显露不佳（较同龄儿童明显短小），通常合并包茎。简单描述就是阴茎海绵体发育正常，仅阴茎周围及覆盖组织结构存在异常。儿童阴茎牵伸长度的正常值目前国内多以付超和李旭良报道的为准，西方国家报道的白种人标准可能与中国人群存在差异，故未采用。
发病率
隐匿性阴茎发病率没有大样本的流行病学调查结果报道。国外文献仅在需要包皮环切的患儿中发现9%患儿为隐匿性阴茎。中国大陆地区调查了5172例7~22岁青少年，隐匿性阴茎发病率为0.68%。另有研究报道4834例4~18岁青少年中发病率为2.4%，但文献未明确注明诊断标准。结合参与共识制定的专家们近10年门诊经历发现，国内发病率有所上升，但缺乏大样本流行病学调查结果，国外也没有相关报道。分析发病率上升的可能原因为：①中国家长对儿童健康的重视程度明显增加，患儿母亲担忧其阴茎短小可能影响成年后性能力及生育能力，积极就诊；②患儿对于阴茎外观短小的心理差异能被家长察觉并重视；③肥胖儿童增加，肥胖导致的耻骨前脂肪堆积，阴茎外观短小男童增加；④临床诊断标准未统一，或过于宽泛。
病因
隐匿性阴茎可能为先天性、原发性或继发性。原发性或先天性隐匿性阴茎病因未明，临床上可发现的遗传因素极少，主要可能是胚胎时期某种原因导致阴茎Buck筋膜外肉膜的异常增厚牵扯和阴茎根部皮肤与阴茎体不附着造成的。次要原因可能为胎儿营养过剩造成耻骨前及阴茎周围大量脂肪堆积。以上原因是根据临床经验总结的，尚无针对病因或发病机制的研究报道。继发性隐匿性阴茎多为阴茎包皮手术后外口狭窄所致。此外，巨大睾丸鞘膜积液或腹股沟疝亦可导致阴茎显露不良。少数患儿仅表现为耻骨前脂肪垫明显增厚，其中有部分患儿胎儿史提示高雌激素环境，如母亲曾使用黄体酮、地屈孕酮等保胎药，但目前尚未报道相关性研究。另外，青少年营养过剩、久坐、缺乏运动锻炼导致耻骨前脂肪垫明显增厚，也可引起阴茎隐匿状态。
临床表现
简单地说，隐匿阴茎并不是真的小，其本身发育和长度都是正常的，只是因为某些因素让阴茎体“隐藏”在耻骨区的软组织中，您可以理解为它被“埋”了起来，“藏而不露”而已。
隐匿性阴茎有哪些表现？1.阴茎较同龄儿明显小，呈鸟嘴样或烟斗样。2.很难外翻包皮清洗，排尿时包皮被尿流冲击而鼓胀，难以把持阴茎。3.有的患者可以出现排尿困难、尿潴留、泌尿系统感染、阴茎勃起痛以及性心理障碍等问题。4.有比较严重的包皮口狭窄，阴茎体皮肤相对不足，阴茎看上去与阴囊融合，阴茎体陷入皮下组织中。5.用手向后推挤茎根的皮肤见有正常阴茎体显露, 松开后阴茎体迅速回缩。
危害
多数隐匿性阴茎患儿不产生严重不良后果，仅幼年或童年时期表现为阴茎外观较同龄正常儿童短小，但少数可出现以下情况：①合并持续严重的包茎状态，引起尿喷洒或淋滴，反复发作龟头炎或其他长期慢性尿路炎症，即病理性包茎可导致尿道外口狭窄或引起排尿困难，严重的引起尿潴留、尿路感染；②影响阴茎头甚至阴茎海绵体的发育，青春期时出现阴茎头小而阴茎海绵体粗短情况；③患儿及家长出现明显负面心理影响，尤其是阴茎显露未随年龄而逐渐改善，将引起不少家长焦虑。少数病情较重且未缓解的患儿，若不接受治疗，成年后可能出现：①小阴茎综合征，即成年男性因阴茎较小而表现出的焦虑心态；②因常合并硬化性苔藓（干燥性闭塞性龟头炎）而出现痛性勃起和反复出血，甚至导致性功能丧失；③持续包茎状态而无法进行性生活。成人期治疗隐匿性阴茎造成的不良后果也较儿童时期更为困难。尽管如此，成人泌尿外科认为成人隐匿性阴茎是少见疾病，这意味着较多儿童时期的隐匿性阴茎到青春发育期后能够自行缓解。儿童隐匿性阴茎目前仅在青少年时期可出现明显的负面影响。而存在小阴茎亦会引起患儿及父母出现负面心理和自我评价低的情况。不同年龄或心理敏感程度的患儿对阴茎外观短小可能有不同的表现，若患儿存在这方面主诉，建议对患儿行心理评估，并以此作为需要手术矫治的参考指标之一。
如何自查隐匿性阴茎？
隐匿阴茎外观形似小山丘，局部组织肥厚臃肿，如果家长发现小朋友有类似情况，可以采取以下方式进行简单自查：如果用手向后推挤阴茎根部皮肤，可以显露正常阴茎长度，松开后阴茎体又迅速回缩，那么很有可能是隐匿性阴茎。
很多家长容易把此类疾病与包皮过长、包茎相混淆，当作一般包皮过长或者包茎进行治疗，造成处理错误。单纯的包皮环切不能整复到阴茎的正常解剖位置，包皮环切后可能显得阴茎更小，严重的还可能导致包皮口狭窄和皮肤短缩，给今后的治疗增加更大的难度。若被确诊为隐匿性阴茎，经保守治疗无效后，应尽早就诊评估是否需要进行手术治疗，在患儿符合手术指征的情况下，通过隐匿性阴茎手术改善阴茎外观，是消除患儿和家长心理负担的最好方法，对症采用隐匿阴茎延长固定术进行手术治疗，效果显著，大部分治愈后外观接近正常水平。
手术时机
关于手术年龄的选择目前文献中并没有形成统一意见，偶有提出过最佳手术年龄，手术年龄需根据临床症状和表现来最终确定。
经典型中的完全型隐匿性阴茎，因为一出生就会被发现并诊断，通常不会随年龄增大而好转，可以在1岁后就手术矫治。部分患儿隐匿性阴茎程度不严重，但同时合并肥胖造成阴茎显露不佳，考虑到这些小婴儿在母乳喂养期间存在肥胖，而断奶后肥胖情况多会减轻，阴茎显露好转，甚至到3周岁左右会自行缓解而无需手术。因此，合并肥胖可以考虑推迟到2岁以后，经过连续观察，如肥胖程度未随年龄增长减轻，建议手术。巨包皮症通常在1岁以内的小婴儿中发现，容易产生较多并发症，接诊后不论年龄大小即建议进行择期手术。当出现明显排尿问题时，如尿潴留、反复包皮炎或反复尿路感染，手术年龄可以酌情提前，甚至可以提早至1岁以内。一般认为年龄越小对性心理发育的负面影响越小，对阴茎头和海绵体发育负面影响越小。即使进入青春发育期之后再行隐匿性阴茎矫治术，大多数患儿仍能获得基本满意的结果，少数会遗留小阴茎头或粗短的阴茎海绵体。
手术指征
隐匿性阴茎的手术指征在文献中有不同的表述，或有争议，但下述情况基本获得临床认可。
1.经典型①经典型中的完全型若保守治疗无效，可行手术治疗；②经典型中的部分型，若患儿阴茎显露不佳始终没有随年龄增大而改善，且患儿及家长出现明显的负面心理表现（心理评估在4分及以上）可行手术治疗。
2.巨包皮型巨包皮型隐匿性阴茎合并严重包茎，无法自行缓解。
3.蹼状型通常与其他类型合并存在，治疗合并类型手术中同时矫治。
4.束缚型
①因包皮外口完全瘢痕狭窄，阴茎头无法外露，需要手术解除狭窄；②阴茎完全陷没，但往耻骨联合处上推，阴茎头能显露，并无狭窄环，建议再次手术行根部多点固定。
5.埋藏型中的先天耻骨前厚脂肪垫类型这类患儿往往无法通过减肥来获得阴茎显露，相较其他类型，此类患儿术后阴茎显露效果没有那么显著，术前需充分与家长沟通，降低预期。
6.混合型经典型合并埋藏型，若包茎严重，无法上翻显露龟头，建议手术；若包皮口能上翻，部分合并包皮较长，建议推迟手术先减肥。
7.特殊类型在矫正特殊先天性阴茎畸形的同时，矫治阴茎显露不佳。
8.附加条件心理测试4分及以上，作为需要手术的重要但不唯一的参考指标。
当患儿的病理情况通过保守治疗或短期内无法得到改善，且患儿表现出明显的负面心理时符合手术指征。
手术预期
隐匿性阴茎术后近期期望阴茎显露明显好转并呈现出正常阴茎长度，阴茎头外露，阴茎耻骨角和阴茎阴囊角可见；包皮覆盖匀称，包皮外口没有狭窄环，整体如同包皮环切样外观；有美观的黏膜领及系带（含整形后重建的系带），阴茎背侧内外板皮肤对合平整。隐匿性阴茎术后远期期望患儿阴茎仍能保持明显显露，阴茎耻骨角和阴茎阴囊角持续存在；没有明显包皮外板瘢痕增生或内外板赘生，外观如同包皮环切术后，包皮外口没有狭窄环。由于患儿病情程度不同，合并的其他异常也不相同，因此临床实际效果可能不如上述预期，术前需充分告知家长。隐匿性阴茎的手术目的是能获得良好的阴茎显露、美观匀称的包皮内外板分布，但手术远期效果与多种因素相关，如持续肥胖、瘢痕体质、极度外板短缺、主刀医生手术能力及经验，故不能保证每位患儿的最终手术效果。
手术基本步骤
①解除包皮外口狭窄环，显露阴茎头。②于Buck筋膜外，脱套阴茎皮肤及皮下组织至阴茎根部，直至展露阴囊脂肪，松解所有异常附着在阴茎海绵体Buck筋膜外的肉膜或筋膜组织，由于这些肉膜内富含神经末梢，尤其6点钟方向的肉膜，因此脱套时应尽可能将这些肉膜都保留在外板皮肤上，以保留阴茎皮肤的敏感性。③将阴茎外板皮肤固定到阴茎根部，重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角。阴茎耻骨角可以将阴茎根部皮肤真皮层与阴茎悬韧带固定12点处或与Buck筋膜固定侧面1、11点钟方向或2、10点钟方向处。此操作要注意避开Buck筋膜下的神经血管束，缝针时仅浅浅地穿透Buck筋膜即可。阴茎阴囊角可以固定在尿道海绵体两侧的Buck筋膜上或阴囊中隔上，一般选用3⁃0或4⁃0较粗的长时间可吸收线固定，以免术后较早失去张力而复发。手术时也可以不行阴茎根部缝合固定，但建议延长加压包扎时间至一周或更长时间，使外板皮肤与Buck筋膜贴合愈合。具体可以根据手术医师的经验和习惯进行选择，原则是尽可能降低复发率。④重新分布阴茎外板（尽可能多利用）和内板皮肤（尽可能少保留，因为内板易出现长时间臃肿，而表现为游泳圈样外观），具体操作根据临床实际情况选择。匀称覆盖阴茎体，皮肤切开前建议先用记号笔划线，再沿笔迹精准裁剪。⑤覆盖阴茎海绵体的皮肤及皮瓣须保持一定张力，以免术后阴茎在非勃起状态时出现皮肤肿胀赘生。⑥术中或术后是否留置导尿管根据具体情况选择，术后加压包扎与否、包扎时间长短根据手术情况和术者经验来决定，一般包扎2~3 d。
手术方法
目前隐匿性阴茎的手术方法超过20种以上，但没有适用于所有类型阴茎的手术方法，手术方法需根据术者的经验、阴茎的分类来选择，手术原则是获得良好的阴茎显露和匀称的包皮环切样外观。不同手术方法的主要差别在于如何利用阴茎外板、内板或周围皮肤（包括阴囊皮肤甚至远处游离皮片）来进行有效和匀称的覆盖。原则上先最大限度利用外板，其次利用内板，不得已时再利用阴囊皮肤。包皮外板缺少是隐匿性阴茎最重要的特征，也是手术治疗隐匿性阴茎的关键。阴囊皮肤上提、使用带蒂皮瓣、使用侧方皮瓣、使用游离皮片，都是解决腹侧外板缺少的好办法。
以下是目前文献报道相对较多，且多有改良的方法。与尿道下裂修复术不同的是，隐匿性阴茎并没有以医生名字命名的广为流行的方法，很多改良方法也与原始方法相差很大，只是引用了其基本原理：①Shiraki和Shirai用梅花瓣技术将内板扦插到外板，较难获得包皮环切样外观，目前应用不多；②Crawford用“S”形皮瓣或游离皮瓣（必要时）来进行腹侧覆盖，此方法需要有一定的整形外科基础，目前应用不多；③Maizels等在耻骨前行一较大横切口，广泛切除耻骨前脂肪垫，目前应用不多；④Vincent等和Devine在包皮环切及腹侧纵行切口至阴茎阴囊交界，轻症在根部固定后直接缝合腹侧，重症用“Z”形皮瓣腹侧固定，目前应用较多；⑤Wollin等及改良方法使用类似尿道下裂Duckett术的横裁岛状包皮皮瓣，系膜根部打孔后转至腹侧进行覆盖，目前国内应用较多；⑥Brisson等在阴茎皮肤根部多点固定，阴茎显露良好，不易复发，但单纯皮肤固定易导致淋巴回流障碍，从而出现长时间阴茎外板皮肤肿胀；⑦Borsellino等及改良方法行腹侧菱形切口，能较好暴露和彻底松解异常肉膜，能准确重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角，将宽大的根部外板皮肤向腹侧紧缩转移并进行覆盖，常能获得较为满意的包皮环切样外观，但学习曲线稍长；⑧Sugita等和杨华军等则几乎完全保留内板，从背侧转移至腹侧进行覆盖，尤其适用于外板几乎完全缺失的患儿。对于已经存在明显阴茎耻骨角同时伴有包茎或包皮过长的患儿，无需脱套，仅需包皮环切加腹侧根部菱形切口，根部固定重建阴茎阴囊角，但远期效果较完全脱套固定的稍差。
混合型隐匿性阴茎合并阴茎短小的处理
混合型隐匿性阴茎合并阴茎短小的患儿临床较为多见，患儿合并或不合并肥胖，但患儿耻骨前脂肪垫明显增厚，阴茎海绵体发育欠佳，其阴茎牵伸长度较正常值低且不符合小阴茎诊断，这类患儿往往由先天及后天性因素共同造成。患儿以埋藏型为主要表现的，手术后远期阴茎显露效果不确切，建议先于内分泌科接受减肥治疗至身体质量指数25以下，再根据阴茎显露情况决定是否手术。但患儿合并包茎或存在负面心理表现的可以考虑手术，然后进行减肥治疗。另外，由于临床上能完全成功减肥的患儿并不多，若接受手术，术前要充分与家长沟通，降低预期。临床上通常会让家长选择先减肥再手术或手术后再减肥，但家长往往选择先手术，尤其是焦虑状态比较明显同时期望值较高的家长，这样术前与家长充分沟通、降低预期就显得更为重要。手术时一般不建议切除阴茎周围或耻骨前堆积的脂肪垫，否则会影响腹部外观，且耻骨前脂肪垫至患儿青春期时一般会自行消失。这类患儿建议同时行双侧睾丸体积测量、性激素水平测量及染色体检查，如发现异常，再进一步按DSD评估，若未发现异常建议患儿13~14岁复查。
手术并发症的预防
1.包皮内板赘生手术时去除内板皮肤下异常肉膜组织，由于包皮环切时已经离断毛细淋巴管，保留这些组织易出现淋巴水肿及增生，同时尽量避免保留过多的内板组织，避免在黏膜领下形成内外板皮肤之间的狭窄环，引起淋巴回流障碍。2.转移皮瓣赘生手术时去除不需要的皮瓣及皮下组织，精准测量并用记号笔做好标记，将皮瓣绷紧缝合。3.阴茎皮肤分布不均手术时用记号笔来设计皮肤裁剪，使覆盖阴茎体的皮肤紧贴，并均匀分布。4.系带残留过多手术时系带一般保留0.5~0.8 cm即可，如内板出现裙摆样外观，即内板周径大于外板周径，可行系带整形术使内板与外板匹配。5.局部渗血、术后包皮肿胀手术时用针级电刀进行凝血，稍大血管缝扎，皮肤脱套时要紧贴Buck筋膜，使皮肤及皮下肉膜组织的淋巴管均保留。6.复发手术时使用3⁃0或4⁃0的可吸收线，固定6、12点钟方向或2、6、10点钟方向的外板真皮层和Buck筋膜，重建阴茎耻骨角和阴茎阴囊角，避免使用张力消失较快的可吸收线和较细的不可吸收线，防止缝线切割组织。7.皮瓣或外板皮肤坏死采集皮瓣时需仔细保护皮瓣的血管蒂，且包皮脱套时，要尽量紧贴并沿着Buck筋膜外进行，将所有皮下组织留给外板皮肤。8.阴茎周围严重瘢痕不应为了去除皮下脂肪而不规则地切开耻骨上阴茎周围皮肤，肥胖儿童易出现瘢痕增生。
手术后瘢痕形成
皮肤感染坏死
9.痛性勃起避免将耻骨骨膜缝合至阴茎白膜或Buck筋膜上，手术时防止覆盖阴茎体皮肤张力过大。10.尿道瘘手术时避免使用大功率电凝，尤其是使用宽头电刀在尿道周围反复电凝止血，术后易出现尿道瘘。建议止血采用针级电刀或双极电凝镊子，若出血处来自较大血管直接结扎止血。11.阴茎头皮肤坏死包扎时避免过紧，防止出现阴茎头血供不良、甚至皮肤坏死，一旦出现阴茎头色泽变暗发紫发黑，应立即解除包扎的弹力绷带，尤其是术后12 h内，应密切观察患儿阴茎头情况。
瘢痕及尿道瘘
术后随访策略、评估及再手术
隐匿性阴茎手术目的是显著改善阴茎的显露，短期效果并不意味着手术已经成功。患儿术后需要长期随访，若患儿出现肥胖加重，应及时控制饮食、增加体育锻炼，必要时在内分泌科检查排除内分泌疾病并进行干预。若出现局部皮肤不对称，或瘢痕增生导致外观不良，一般建议1~2年后再次手术修整。若出现根部固定脱开，阴茎再次陷没，也可以酌情再次手术重新固定阴茎根部。
参考文献
中国小儿隐匿性阴茎临床处理专家共识（2023）
中华医学会小儿外科学分会泌尿学组实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台，PREPARE⁃2023CN562DOI：10.3760/cma.j.cn421158-20240529-00250
隐匿性阴茎最后编辑于 2024-11-24 · 浏览 9024
