病例历时8个月，胫腓骨开放骨折治疗过程

病例信息

【患者信息】：景某某，男，48岁。

【主诉】：叉车挤压伤致双腿疼痛畸形2.5小时

【现病史及既往史】：患者于2.5小时前被叉车挤压，致双小腿疼痛畸形，左小腿出血，骨外露，来我院就诊。既往体健。

【检查】：

看着也不太严重。

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左侧胫骨骨外露，远端皮肤脱套，胫前及胫后动脉断裂

【临床诊断】：左胫腓骨远端开放骨折 左侧胫前动脉断裂 左腓深神经挫伤 左侧胫后动脉挫伤、血栓形成 左胫后神经挫伤 右胫骨粉碎骨折 右腓骨多段骨折

【治疗经过及结果】：完善术前检查，急诊行左小腿清创，向远端延长切口，于左大腿及左足置钉，临时外固定。探查，胫前动脉断裂，胫后动脉挫伤，其内血栓形成，切除挫伤的动脉后，难以直接吻合，予以外侧切口显露腓骨骨折端，线锯向腓骨骨折端近端2cm切断腓骨，短缩腓骨，调整外架，腓骨2.5mm克氏针穿髓腔固定。吻合两动脉。前内侧皮肤切口无法闭合，骨外露，予以骨水泥覆盖，VSD覆盖创面。术后当时左足血运尚可，末梢红白反应灵敏。右小腿予以跟骨结节骨牵引。术后安返病房。

术后约10小时发现左足苍白，血运差，动脉搏动未触及。行下肢动脉造影。胫前及胫后动脉无血流通过。再次入手术室探查，发现吻合口处血栓形成，予以重新吻合。未再使用VSD。

伤口4天拍片

伤后8天行右侧胫腓骨骨折复位内固定，左小腿远端开放伤血肿，予以清创更换覆盖创面的骨水泥。

伤后16天行左胫骨近端骨折切开复位内固定，远端继续外固定，再次清创，更换骨水泥。

患者出院。

伤后1.5个月再次入院，行左小腿清创，皮肤牵张。

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牵张经过

术后2.5个月伤口愈合。

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拆除外固定，打石膏，观察外架钉道。

术后3个月，行左胫骨远端切开取髂骨植骨内固定。术中难题：切口难以闭合。自制皮肤牵张。

术后即刻。克氏针所在位置是皮缘

术后3.5个月

术后3.5个月

术后3.5个月皮肤愈合。

术后5.5个月

术后5.5个月

术后5.5个月

术后5.5个月

术后7个月

术后7个月

术后7个月

术后8个月

术后8个月

术后8个月，骨折已不扶拐下地活动，双膝关节及左踝关节活动好。

下二图为术后9个月当地医院复查。

拟拆除外置钢板。

最近

总结与讨论

1. 初次吻合血管后，血管再次闭塞，与VSD压迫是否有关？手术技术原因？

胫前及胫后动脉断裂，血管紧张，吻合困难，是短缩肢体还是取大隐静脉桥接？

骨短缩后皮肤是容易闭上还是不容易闭上？

总之，严密观察，及时发现问题，及时处理，避免出现无法挽回的结果。

2. 清创的目标是尽量减少伤口中残留的细菌数量，并建立健康的伤口边缘和基底。患者生命体征平稳，可连续多次清创，以清除所有的失活组织。皮肤组织尽可能保留。

3. 对于开放骨折的患者，即刻钢板固定具有较高的感染率。

钢板植入物需要有良好的软组织覆盖，应放置在健康软组织内，尽量远离软组织损伤严重区域，以最大限度减少感染风险。

在不稳定骨折类型的固定中，如节段性粉碎骨折、骨缺损、钢板对侧骨接触不良等，内固定失败风险大。

本例中因开放骨折，左小腿软组织损伤重，骨愈合能力差，断端骨接触不良，行髂骨植骨，且伤口未闭合，骨预计愈合时间长，单一前外侧接骨板失败风险大，予以皮外外置锁定钢板加强固定。

4. 积极主动的功能锻炼，可减少功能丢失。