病例:霉菌性脑膜炎

某某，女性，25岁，教师，未婚，。因“头痛4个月，加重伴发热半月入院。
患者于4个月前无明显诱因出现头痛，为全头胀痛，逐渐加重。当地医院头颅CT扫描，核磁共振（MRI）检查未见异常。按“血管性头痛”对症治疗，头痛有所缓解。半月前病人头痛明显加剧，后枕部为著，伴有恶心，无呕吐。外院给予20%甘露醇脱水降颅压治疗，头痛可缓解。并伴有畏寒，发热（体温38℃左右），视力下降。再次于当地就诊，MRV检查示：横窦，矢状窦，直窦显影不良，静脉窦血栓形成不除外。为进一步诊治转来我院 。
两年前诊断为“心肌炎”，给予激素及抗炎治疗后治愈。
一年 半前诊断为“粟粒性肺结核”，给予“异烟肼，利福平，链霉素”抗痨七个月后治愈。
一年前因发热，抗核抗体阳性，尿蛋白（+++），诊断为“系统性红斑狼疮”，给予甲基强的松龙及强的松治疗，并逐渐减量。半年前因下肢浮肿而再次甲基强的松龙及强的松治疗。
入院查体：血压140/90mmHg,，体温37.7℃，无皮疹，淋巴结肿大，心肺检查无异常，肝脾肋下未触及。神经系统查体：神志清楚，言语流利，智能正常，双眼视力20厘米指动，视野正常，双侧视乳头边界不清。视乳头稍苍白，眼底无出血。A：V=1：3。余颅神经正常，四肢肌力，肌张力深浅感觉及共济均正常。病理征阴性。颈无抵抗，克氏征阳性。
诊治经过：患者入院后头痛剧烈，烦躁易激惹，视力进行性下降。入院后神内监护室对此患者诊断及治疗经过如下：（1）静脉窦血栓形成：患者有系统性红斑狼疮史，脑血管非特异性炎症不除外，在此基础上可继发血栓形成。外院脑血管MRV提示有静脉窦显影不良，需尽快作脑血管DSA以明确诊断。入院第三天作脑血管DSA 检查示下矢状窦，直窦显影不良，考虑为静脉窦血栓形成，立即予动脉尿激酶50万单位，窦汇处尿激酶30万单位，以后予静脉窦尿激酶局部溶栓（4万单位/小时持续泵入），共用两天。患者头痛无明显缓解。（2）霉菌性或结核性脑膜炎：患者长期大剂量应用糖皮质激素，免疫功能低下，容易继发霉菌性或结核性感染。患者头痛剧烈，Kering(+),入院当日腰穿颅压420mmH2O, 白细胞数为100×106 /L，单核20%，多核80%，糖6mg/dl ,蛋白68mg/dl, 氯化物107.2mmol/L, 支持脑膜感染，霉菌或结核性感染均有可能，霉菌或结核脑脊液检查结果。需进一步作脑脊液病原学及病理学检查。于入院第四天再次腰穿脑脊液检查：白细胞数为38×106 /L，单核55%，多核45%，糖15mg/dl ,蛋白37mg/dl, 氯化物113.2mmol/l。入院第四天病理回报示：第一次，第二次脑脊液涂片见大量类酵母菌样结构，支持霉菌性脑膜炎。于入院第五天开始抗霉菌治疗：大扶康首日0.2日两次后改为0.1日两次静脉点滴,同时予地塞米松20毫克及脱水降颅压治疗。入院第15天脑脊液霉菌培养为新型隐球酵母菌，进一步确定诊断。（3）脑膜癌变：患者长期应用大剂量糖皮质激素可致免疫功能低下，慢性颅内压增高，病情进行性加重。脑脊液细胞数增多，糖降低，故不排除脑膜癌可能。需作脑脊液病理检查找肿瘤细胞。入院后6次腰穿脑脊液病理检查均未发现肿瘤细胞，故排除此病。
经抗霉菌及降颅压对症治疗患者头痛逐渐缓解。于出院前复查脑脊液细胞数为0，糖4mg/dl ,蛋白89mg/dl, 氯化物113mmol/L。出院前患者除视力未恢复外，其它症状明显缓解。因经济原因回当地医院继续治疗。