孩子肺炎久治无效，全院会诊后，发现病因竟是……

12月18日，在中华医学会第二十七次全国儿科学术大会上，来自郑州大学第三附属医院的董慧芳主任医师，给我们分享了一例非常复杂的新生儿咳嗽病例，我们快来一起看一下吧。

出生6天，吃奶时面色发绀

这个病例中的男婴出生14天，母亲孕6产2，足月顺畅出生，出生时体重3200g，出生后前6天一直使用混合喂养，喂养过程中母亲发现小朋友容易呛咳。

男婴出生后6天因黄疸就诊于当地县级医院，诊治医生发现，男婴吃奶时氧饱和度会快速下降至50%-60%，面色发绀，停喂后症状立刻缓解，医生给男婴使用哌拉西林他唑巴坦抗感染疗效不佳。

生后8天转至市级医院，医生行纤支镜示: 喉软化、气管软化。痰培养结果显示大肠埃希菌。而肺泡灌洗液则显示无细菌生长。一天后，CT监测提示为新生儿肺炎。再次转诊至上级医院。

此时的男婴已经出现反应欠佳，全身皮肤轻度黄染，但好在其他查体并无特殊。只有在吃奶时呛咳更频繁，伴紫绀、SpO2下降。

图1：市级医院肺部CT显示新生儿肺炎（源自讲者PPT）

医生根据男婴的体征及辅助检查将入院诊断定为：1.喉软化、2.气管软化症、3.新生儿肺炎、4.卵圆孔未闭。

并根据诊断医生予以头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，营养、对症支持等治疗，而后完善血培养、痰培养等检查。并且主治医生认为必要时可以完善CVE、纤支镜等检查。

入院后第2天病情急转直下

在患儿入院后第2天（生后15天）再次行胸部CT一样显示为新生儿肺炎，但这次CT上见到了右肺大面积实质变。

图2：入院第二天，右肺叶实变（源自讲者PPT）

入院后第三天患儿病情忽然加重，出现发热、CRP升高，精神萎靡。主治医生追问病史发现，男婴家族中外公及舅舅有肺结核病史，而父母双亲有多次患支原体肺炎史。主治医生将头孢哌酮钠舒巴坦钠更换成美罗培南+万古霉素。

入院后第四天男婴症状再次加重，出现了呼吸弱，皮肤苍白、腹胀等休克症状。主治医生当机立断予以机械通气、扩容，输RBC治疗。

由于患儿的病情进展迅速，不排除免疫缺陷性疾病，所以进行了中性粒细胞呼吸爆发实验，好在最后结果为阴性，排除了慢性肉芽肿疾病。考虑到患儿家中有结核史，因此主治医生将万古霉素更换成利奈唑胺。

入院第五天，男婴症状无明显好转，依旧腹胀明显，胃肠减压器中抽出大量气体，各项指标及其不稳定，到底是什么样的疾病使患儿病情进展如此迅速，抗感染治疗效果如此之差呢？

第五天下午一张检验结果也许可以拨开一丝迷雾，患儿宏基因组二代测序（mNGS）结果显示军团菌生长相对峰度到达了99.6%，进一步鉴定菌种为嗜肺军团菌，序列数高达154万。当天同时还传来了好消息，结核菌培养为阴性。

医生们都认为男婴患军团菌可能较大，所以停用了美罗培南+利奈唑胺，换成对军团菌更有效果的阿奇霉素（10mg/kg·d）+左氧氟沙星（10mg/kg·次，q12h）。

入院第6天，拨开迷雾见“真凶”

原以为经过昨日的调整治疗，患儿症状会明显好转，但事与愿违，患儿腹胀症状加重，并出现抽搐、前囟紧张。

主治医生立刻对患儿进行头部B超，没有提示脑出血；做了腰穿，没有提示颅内感染。但由于患儿前囟紧张，主治医生还是诊断了中毒性脑病。除了对症治疗一时间医生也束手无策，为了明确患儿到底为何呛咳、腹胀，进行了全院MDT。

在MDT讨论中影像科主任再次重读患儿入院时CVE结果，在气管与食管中间似乎有中断，但并不排除是行CVE时由于呼吸所造成的尾影，所以影像科主任建议行上消化道造影。

图3：入院时CVE（源自讲者PPT）

患儿入院第七天，体温及患儿精神状态明显好转，医生对他进行了床旁造影，结果显示造影可以很好地到达胃部，但在侧位片中可以很明显地看到一条“细线”，这到底是什么呢？

图4：床旁造影（源自讲者PPT）

患儿入院第八天，医生对患儿行了床旁纤支镜检查及肺泡灌洗液mNGS。纤支镜检查过程中医生们很快发现在气管隆突上3.5cm有一个直径约2mm瘘口，由于直径2.8的镜子无法进入瘘口，所以通过胃管从瘘口打入亚甲蓝，而后在气管出现亚甲蓝显影，从而一切迷雾好像散去，明确诊断为高位食管气管瘘。

图5：纤支镜检查中所见（源自讲者PPT）

经过充分的术前准备，在入院第十一天，患儿转入儿外科行手术治疗，术中诊断为“先天性食管闭锁-气管食管瘘（V型）”。

术后患儿转会新生儿科，入院第22天撤机，改为鼻导管吸氧；入院第26天开始经口喂养；第35天痊愈出院。

患儿最后出院时诊断为：

1. 新生儿重症嗜肺军团菌肺炎    

2. 嗜肺军团菌脓毒血症    

3. 感染性休克     

4. 中毒性脑病    

5. 高位食管闭锁-气管食管瘘(V型)

小结

这个病例特别值得我们注意的是，男婴最主要的症状并不是由于先天性食管闭锁-气管食管瘘（V型）引起的，这只能算是诱因。患儿主要症状是由于军团菌（LP）感染所致。

现今，新生儿LP发病率未知，但很有可能被低估，水中分娩或饮用水被污染是新生儿感染LP的重要因素。LP感染可能导致院内感染爆发,病情进展迅速，死亡率高，需高度警惕。

对于急性重症肺炎的新生儿，病情进展难以解释或常规药物疗效不佳时建议做mNGS，尽早明确病原体，指导靶向性治疗。疑难危重病人应加强多学科协作，这对提高危重新生儿救治成功率至关重要。