根除幽门螺杆菌只需2种药？这种双联疗法你知道吗？

根除幽门螺杆菌（Hp）目前主要是“2种抗生素+铋剂+抑酸剂”的四联疗法，但是，由于耐药性、抗生素副作用、以及患者依从性的影响，根除成功率在不断下降。大剂量双联疗法作为新兴的治疗方法，逐渐受到关注。

Q1：双联疗法的治疗方案是什么？

双联疗法，即一种抗生素联合一种质子泵抑制剂（PPI）的治疗方案。该方案是指双倍剂量PPI和每日≥3g（分3次或以上给予）阿莫西林的方案，目前推荐疗程为14天。

Q2：为什么要提高PPI的日剂量[2]？

（1） 提高胃内pH值：阿莫西林对Hp的根除效果依赖于胃内的pH值。在较低的pH值环境中，抗生素的稳定性降低，且难以穿透胃黏膜层达到有效浓度。而PPI通过提高胃内pH值，为抗生素（如阿莫西林）创造了更有利的杀菌环境，即胃酸分泌被抑制得越充分，阿莫西林的抗菌疗效越高。

（2）稳定pH值：大部分PPI的半衰期较短，单次给药的抑酸作用有限。通过增加PPI的剂量和给药频率（如每天4次），可以使胃内pH值更稳定地维持在较高水平，有利于抗生素的持续杀菌作用。由于PPI的疗效受人体药物代谢基因差异的影响，增加PPI的给药频率和剂量，可以减小人体基因对药物抑酸效果的影响，从而提高抑酸效果。

（3）优化PPI的抑酸效果：研究表明，在总剂量相同的情况下，增加PPI的给药频率可以使其血药浓度更加稳定，从而提供更持久的抑酸效果。

Q3：可以使用钾离子竞争性酸阻滞剂吗？

可以。钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）是一类新型抑酸药物，其作用机制是通过与胃壁细胞的H+, K+-ATP酶的钾离子结合位点附近可逆性结合，阻断胃酸分泌。P-CAB的代表药物伏诺拉生具有起效迅速、抑酸效果强且持久的特点，其半衰期长，不受食物摄入影响，也不受CYP2C19基因多态性的影响。

有研究认为，伏诺拉生（20mg/次，2次/d）与大剂量阿莫西林联合的双联疗法在根除Hp方面具有良好的疗效，且不良反应发生率低[3]。

Q4：抗生素为什么选阿莫西林？为何加大剂量？

（1）低耐药率：Hp根除治疗的抗生素中，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑的耐药率居高不下，而阿莫西林的耐药率相对较低。细菌需要多处PBPs位点同时突变才能对阿莫西林产生耐药性。这种复杂的耐药机制使得阿莫西林在保持抗菌活性的同时，具有较低的耐药率。

（2）良好的抗菌效果：阿莫西林是一种广谱抗生素，对多种革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌都有良好的抗菌效果。在Hp感染的治疗中，它能够有效地杀灭Hp，从而达到根除的目的。

（3）较低的不良反应发生率：相对于其他抗生素，阿莫西林的不良反应发生率较低。这使得患者在接受治疗时能够更好地耐受药物，从而提高治疗的依从性和成功率。

（4）大剂量能提高Hp根除率：阿莫西林是一种时间依赖性抗生素，服用6~8h后其血药浓度显著降低，通过增加给药频率可以维持阿莫西林的有效血药浓度。研究发现，在药物总剂量相同的情况下，相对于每天2次的给药频率，阿莫西林每天给药3~4次更能提高Hp根除率。

Q5：大剂量双联疗法有何优势？

疗效相当：大剂量双联疗法在治疗Hp感染上的根除率与四联疗法相当。特别是在直接比较两者的临床试验中，如土耳其和中国的4项随机对照试验（RCT），均显示出两者在Hp根除率上无显著差异[1]。

不良反应低：双联疗法中仅使用两种药物，相比传统四联疗法（包含四种药物），其不良反应发生率显著降低。

依从性更好：由于双联疗法仅需患者服用两种药物，相比四联疗法的四种药物，其用药方案更为简便易行。患者在使用过程中更容易理解和遵循医嘱，从而提高了治疗的依从性。

治疗成本较低：大剂量双联疗法由于药物种类较少，通常治疗成本也会相应降低。

Q6：双联疗法在指南中的地位如何？

《2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南》[1]：铋剂四联方案和高剂量双联方案均可用于Hp感染初次和再次根除治疗。

《美国胃肠病学会（ACG）2024：幽门螺杆菌治疗的推荐意见荟萃》[4]：对于既往接受过治疗的持续性Hp感染患者，目前没有足够的证据推荐大剂量PPI或P-CAB联治疗。

双联疗法在国内外指南中的地位存在差异，尽管在某些研究中已经显示出一定的疗效和安全性优势，我们期待更多的高质量临床试验来进一步验证其效果。

参考文献

[1]2022中国幽门螺杆菌感染治疗指南[J].中华消化杂志,2022,42(11):745-753

[2]韩莹莹,方丹,官佳轮,王慕茹,田德安,黎培员.阿莫西林和质子泵抑制剂二联治疗幽门螺杆菌感染的研究进展[J].中华消化杂志,2022,42(02):137-140.

[3]Antequera CM, Orleck K, Jacob R, Kenneally A, Wright WL. Potassium-competitive acid blockers: rethinking acid suppression for gastroesophageal reflux disease and Helicobacter pylori. Postgrad Med. 2024 Feb 22. doi: 10.1080/00325481.2024.2320081. Epub ahead of print. PMID: 38385191.

[4]Chey, William D. MD, FACG; Howden, Colin W. MD, FACG; Moss, Steven F. MD, FACG, et al. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. The American Journal of Gastroenterology 119(9):p 1730-1753, September 2024.