【急性心肌梗死】首次病程记录模板
一、主诉
持续性胸痛[具体时长]。
二、现病史
患者于[具体时间]无明显诱因突然出现胸骨后压榨性疼痛，伴大汗、恶心、呕吐，疼痛向左肩部、背部放射，休息及舌下含服硝酸甘油[具体剂量]后症状无缓解。遂来我院急诊，急查心电图提示[具体心电图表现]，心肌酶谱示：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]ng/ml，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白 I（cTnI）[具体数值]ng/ml，考虑为“急性心肌梗死”，收入我科进一步治疗。
三、既往史
既往有高血压病史[具体时长]，血压最高达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药名称及剂量]，血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。
四、个人史
生于原籍，久居本地，无疫区居住史，无疫水接触史，有吸烟史[具体时长及每日吸烟量]，无饮酒嗜好。
五、家族史
父母均体健，否认家族中有冠心病、高血压、糖尿病等遗传病史。
六、体格检查
1. 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体血压值]mmHg。
2. 一般情况：神志清楚，精神紧张，痛苦面容，端坐体位，查体合作。
3. 心肺查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率[具体次数]次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及[具体杂音]。
4. 腹部查体：腹部平坦，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。
5. 四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。
七、辅助检查
1. 心电图：[具体心电图表现]
2. 心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）[具体数值]ng/ml，肌红蛋白[具体数值]ng/ml，肌钙蛋白 I（cTnI）[具体数值]ng/ml
3. 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，红细胞[具体数值]×10¹²/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。
4. 凝血功能：PT [具体数值]s，APTT [具体数值]s，INR [具体数值]。
5. 血脂：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L。
6. 心脏彩超：[具体心脏彩超表现]
八、初步诊断
1. 急性 ST 段抬高型心肌梗死（[具体梗死部位]）
2. 高血压病[具体分级]
九、诊断依据
1. 持续性胸痛，休息及含服硝酸甘油不缓解。
2. 心电图示[具体 ST 段抬高表现]。
3. 心肌酶谱升高，肌钙蛋白阳性。
十、鉴别诊断
1. 心绞痛：心绞痛疼痛时间较短，一般不超过 15 分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，心电图无 ST 段抬高。
2. 急性肺动脉栓塞：常有呼吸困难、咯血等症状，心电图多表现为右心负荷增重，D-二聚体升高，肺动脉 CT 血管造影可明确诊断。
3. 主动脉夹层：疼痛剧烈，呈撕裂样，常伴有血压升高，可累及双侧上肢血压不等，主动脉 CT 血管造影可明确诊断。
十一、诊疗计划
1. 绝对卧床休息，吸氧，持续心电监护。
2. 立即嚼服阿司匹林[具体剂量]mg、氯吡格雷[具体剂量]mg。
3. 建立静脉通路，给予硝酸酯类药物扩冠、减轻心肌缺血，如硝酸甘油[具体剂量]μg/min 泵入。
4. 急诊行冠状动脉造影及介入治疗（PCI），根据造影结果决定治疗方案。
5. 给予抗凝治疗，如低分子肝素[具体剂量]皮下注射。
6. 监测心肌酶、心电图变化，密切观察病情。
内科病例首次病程记录模板最后编辑于 2024-10-24 · 浏览 1941
