左侧股骨颈骨折合并严重双肺感染，基础病多的79岁老人择期手术要如期进行吗？
DRG_Algiatrist 推荐病例信息
【患者信息】：男，79岁
【主诉】：摔伤致左髋部疼痛伴活动受限2小时
【现病史及既往史】：
现病史：患者于2小时前在骑三轮车时摔倒于地，摔伤左髋部，当时无昏迷，无恶心、呕吐，无呼吸困难，即感左髋部疼痛，不能站立及行走，后被家人送至医院。急诊行CT示：左侧股骨颈骨折。
既往史：
“高血压”10年余，血压最高达180/100mmHg，目前服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”治疗，血压控制不详。
反复“脑梗死”5年，间断服用：“阿司匹林肠溶片、匹伐他汀钙”治疗，遗留左侧肢体活动稍不利。
“双眼白内障术后”4年余，双眼视物模糊，右眼视物模糊明显。
“冠心病 不稳定型心绞痛”病史3年，目前服用“通心络胶囊”治疗，时有胸闷气短及心悸。
2型糖尿病病史2月余，口服“二甲双胍缓释片”降糖，血糖控制可。
一般情况：
发育正常，营养良好，被动体位，神志清楚，言语流利，平车推入病房，查体合作。
【检查】：
【临床诊断】：
1、左侧股骨颈骨折
2、2型糖尿病
3、高血压病3级（高危）
4、脑梗死后遗症
5、冠状动脉粥样硬化性心脏病。
6、双肺感染
【治疗经过及结果】：
术前评估：高龄，基础病多：
“高血压”10年余，血压最高达180/100mmHg，目前服用“厄贝沙坦氢氯噻嗪片”治疗，血压控制不详。
反复“脑梗死”5年，间断服用：“阿司匹林肠溶片、匹伐他汀钙”治疗，遗留左侧肢体活动稍不利。
“双眼白内障术后”4年余，双眼视物模糊，右眼视物模糊明显。
“冠心病 不稳定型心绞痛”病史3年，目前服用“通心络胶囊”治疗，时有胸闷气短及心悸。
2型糖尿病病史2月余，口服“二甲双胍缓释片”降糖，血糖控制可。
精神状态可，言语流利，听力下降，诉平时可骑三轮车。
气道评估：体态肥胖，颈粗短，张口度III度
访视印象：疼痛明显；双肺感染，喘憋状态、屏气试验：13ｓ；EF:0.43、心功能III 级。
麻醉情景再现：麻醉方式：髂筋膜阻滞+全身麻醉（气管插管）
入室：常规心电监测，血氧89-90％，建立外周静脉通路，患者喘憋较昨日下午探视时有所减轻，精神状态可。
开始麻醉：左侧腹股沟韧带上髂筋膜阻滞，缓慢注射0.3%盐酸罗哌卡因40ml
麻醉有创监测：左侧桡动脉穿刺置管，持续有创动脉血压监测，即测不吸氧的动脉血气分析，PPV监测。
诱导：
面罩吸入纯氧至脉搏氧97%后，开始诱导，依次静注：
咪达唑仑1mg
舒芬太尼15ug
依托咪脂7ml
瑞芬太尼0.1mg
罗库溴铵50mg
单手面罩通气约200ml，漏气。改为双手面罩机控通气，通气可。
插管：
喉镜暴露 III 级。
插入气管插管后，手控通气捏呼吸囊阻力极大，没有插入气管？立即拔除气管插管，可见插管内约3cm黄色浓稠痰痂。继续面罩通气，血氧由93%逐渐降至88%后逐渐回升至95%（最高），吸引口腔分泌物，清理气管插管后再次通气，通气约３分钟后，静注：依托咪脂3ml+丙泊酚5ml，再次插管。
感觉插管明显进入气管后，套囊充气后听诊确认插管位置后，呼吸机通气可闻明显痰鸣音。立即吸痰，吸引出大量浓稠痰液。
术中维持：
术中丙泊酚250mg/h+瑞芬太尼0.5mg/h+间断吸入１％七氟烷，术毕前10min追加舒芬太尼5ug，术中未使用升压药物。
通气：潮气量：500ml，频率：12次/min，血气监测。
液体管理：PPV维持9-13，补液1000ml，出血100ml。
术后转归：
术毕转入苏醒室，充分吸引气管及口腔分泌物，患者自主呼吸恢复后，新斯的明阿托品氟马西尼充分拮抗，患者意识完全清醒后，留管脱氧３分后脉搏氧降至89%-90%，并未进一步降低，带管面罩吸氧后，脉搏氧可迅速升至95%-96%，拔出插管后面罩吸氧，脉搏氧可维持在95%-96%，未诉明显疼痛，留观后转入病房，并告知主管医生进行雾化吸入。
术后随访：
次日下午２点随访，术后当日进行了雾化吸入，排痰，探视患者，神清语利，问答反应敏锐，已进食，未诉明显疼痛，阻滞区域留有局部麻木感。
术后第二日，家属诉偶有胡言乱语，查头颅CT明确有无新发脑梗死。
次日患者恢复正常状态。
患者是否发生了术后谵妄？
患者术后第8天出院。
总结与讨论
假如换做是您做这台手术？
手术类型：择期？急诊？限期？
术前评估：手术时机选择？患者目前状态是否需要延期手术？术前还需哪些检查和评估？双肺感染和手术收益比较？
如果实施麻醉，如何做麻醉方案设计？
麻醉方式的选择：椎管内？全麻？区域神经阻滞？区域神经阻滞＋椎管内？区域神经阻滞＋全麻？
区域神经阻滞注意事项？
椎管内麻醉实施注意事项？
全身麻醉注意哪些细节？是否存在通气或插管困难？气道管理：插管or喉罩？
是否需要复合区域阻滞麻醉？
围术期管理：
术中监测？
术中补液？
术后去向：病房？ＩＣＵ？
术后管理？
神经阻滞麻醉应用与观察最后编辑于 2024-10-23 · 浏览 870
