病例四个病例，带你深入学习《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（ 2024 年版）》

引言

由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会及上海市抗癌协会等机构携手主办的第十八届全国乳腺癌会议与第十九届上海国际乳腺癌论坛于 2024 年 10 月 17 日至 19 日在上海圆满举行。其中，「夯实基础——基于《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2024 年版）》的病例解析」环节作为近几届会议的亮点之一，展现了极高的专业价值与实用性。在早期乳腺癌病例讨论环节，山东省肿瘤医院王永胜教授和河北医科大学第四医院刘运江教授担任主持嘉宾，复旦大学肿瘤医院柳光宇教授担任引导嘉宾，诸多临床专家基于病例资料展开精彩的学术讨论。「丁香园肿瘤时间」特此进行了详尽的回顾与总结，旨在为读者提供宝贵的学习资料。

高龄乳腺癌患者术后：手术？放疗？内分泌治疗？

病例 1 ：70 岁女性

➤ 因「左乳肿块局部广切术后」就诊

➤ 2024-9 超声和乳腺 X 线均提示左乳外上肿块 1 cm BI-RADS 4A

➤ 术前空芯针穿刺：左乳导管上皮不典型增生

➤ 2024-10 左乳象限切除术，术中未送冰冻

➤ 术后石蜡病理：浸润性导管癌 II 级，镜下最大径 4 mm。术中标记切缘未见癌累及。免疫组化 ER 90%+，PR 40%+，HER2 1+，Ki-67 10%

 进一步处理：手术?

四川省肿瘤医院 王浩教授：不支持再进行手术。患者高龄女性，激素受体阳性，Ki-67 比例低，符合 SOUND 研究入组标准，虽然没有影像学证据支撑，但考虑肿瘤浸润程度低，患者更大考虑还是免除手术。再加之患者年龄较大，既往一些回顾性研究也支持不需要再进行手术。

江苏省人民医院 刘晓安教授：可以考虑不再手术淋巴结活检，支持患者全乳放疗。患者切缘阴性，关键问题在于是否需要对前哨淋巴结再活检。一些循证医学证据例如 SOUND 研究和 SOAPET 研究支持此类患者豁免前哨淋巴结活检，因而我们需要根据患者既往影像学表现可以考虑不再进行淋巴结活检。由于 SOUND 研究入组患者接受了放疗，因而建议进行全乳放疗。

复旦大学肿瘤医院 俞晓立教授：支持部分乳腺放疗。当前，对于该类患者是否放疗存在争议。2023 年圣安东尼奥乳腺癌会议大会中投票，在 CALGB 9343 与 PRIME II 研究结果出炉情况下，大多数专家依然认为应根据患者预期生命是否大于 15 年可能性进行判断，如果患者预期生命大于 15 年建议行放疗。对于放疗方式的选择，根据近期的乳腺放疗共识，该患者虽说没有前哨淋巴结活检，但总体符合部分乳腺放疗条件，因而建议采取折中方案——部分乳腺放疗。

中山大学附属第一医院 林颖教授：支持患者免除手术和放疗，仅接受内分泌治疗。患者术前评判腋窝淋巴结阴性前提下，患者出现腋窝淋巴结出现阳性概率很低。因而即使做了前哨淋巴结清扫其实大概率也只是确认这一事实。因而应该免除放疗，直接接受内分泌治疗。

绝经前乳腺癌患者术后前哨淋巴结转移：腋窝淋巴结活检还是放疗？

病例 2 ：51 岁女性（未绝经）

➤因「右乳癌术后」就诊

➤2024-8 因右乳癌行单纯乳房切除联合前哨淋巴结活检手术，术中冰冻示：右腋窝前哨淋巴结 0/4

➤术后病理：右乳浸润性癌非特殊类型，伴导管原位癌，最大径 3 cm，右腋窝前哨淋巴结 1/4 见宏转移

➤免疫组化：ER 50%+，PR-，HER2 3+，Ki-67 30%，FISH（+）

进一步处理：手术?

如果进行了腋窝淋巴结清扫 0/12，没有其余的腋窝淋巴结转移。如何处理？

中山大学附属第一医院 林颖教授：建议再次复核患者术前影像，是否有腋窝非前哨淋巴结转移的可能性，如果确定非前哨淋巴结没有问题不建议再进行手术。但对于手术的术中冰冻标本发现淋巴结转移，依然建议患者腋窝淋巴结清扫。

复旦大学附属华山医院 金贻婷教授：可以豁免腋窝淋巴结清扫。但对于手术的术中冰冻标本发现淋巴结转移，依然建议患者腋窝淋巴结清扫。

江苏省人民医院 刘晓安教授：可以免除再次手术选择术后放疗。根据 SENOMAC 研究，手术和术后放疗预后没有显著差异，因而在和患者充分沟通同意情况下，可以免除再次手术。

郑州大学第三附属医院 张彦武教授：患者可以免除手术，术后行化疗-放疗-CDK4/6 抑制剂的辅助内分泌治疗。患者肿瘤分子分型并未影响到患者免除术后的辅助化疗、放疗，因而患者可以免除手术。患者 Ki-67 高表达，淋巴结阳性，因而可选择 CDK4/6 抑制剂的辅助内分泌治疗。

复旦大学肿瘤医院 俞晓立教授：如果外科不进行腋窝淋巴结清扫，可以选择淋巴结放疗。一方面是 SENOMAC 数据的发布。另一方面，我们中心也有前哨淋巴结 1-2 枚转移，保乳手术、腺体切除和淋巴结活检患者直接进行放疗而不进行淋巴结清扫的先例。其中 200 多例腺体切除前哨淋巴结 1-2 枚转移但没有进行腋窝淋巴结清扫而直接给予腋窝淋巴结放疗的患者，随访时间 5 年仅发现 2 例复发。因而该患者可以不进行腋窝淋巴结清扫，选择术后淋巴结放疗。

如果患者进行了腋窝淋巴结清扫 0/12，没有其余的腋窝淋巴结转移，患者需要根据其危险因素决定是否放疗，该患者总体复发风险较低，因而可以免除放疗。

山东省肿瘤医院 王永胜教授：对于前哨淋巴结 1-2 枚阳性的患者，选择放疗作为腋窝淋巴结清扫的替代方案是可行的，不论其比例为 1/1 还是 1/4。其中，1/4 的比例表明非前哨淋巴结阳性的可能性较低。然而，值得注意的是，在 1/1 或 2/2 的患者中，大约有 40%-50% 可能会出现非前哨淋巴结阳性，且这类患者存在 N2 期的可能性。但总体而言，放疗在局部区域的控制效果与手术相比并无显著差异，这体现了当前放疗技术的可靠性。对于乳房切除后的患者，其治疗策略与保乳患者有所不同。保乳手术后，若患者出现腋窝淋巴结转移，则通常需要进行放疗。而对于保乳手术且前哨淋巴结阳性的患者，有时可以选择豁免淋巴结清扫。然而，对于乳房切除的患者，若其患有三阴性乳腺癌或 HER2 阳性乳腺癌，我们则推荐进行放疗，并因此不再建议进行腋窝淋巴结清扫。另一方面，对于 Luminal A 型的患者，如果他们在清扫后非前哨淋巴结未发现转移，则可以豁免乳房切除术后的放疗。这显示了根据肿瘤类型和病理特征制定个性化治疗方案的必要性。因而，在综合评估患者是否能豁免腋窝淋巴结放疗情况下，我们才考虑进行腋窝淋巴结清扫。如果清扫以后仍需要放疗，建议用放疗替代腋窝淋巴结清扫。

年轻「三阳性」乳腺癌患者保乳术后：CDK4/6 抑制剂辅助治疗？放疗？

病例 3 ：37 岁，女性（绝经前）

➤因「左乳癌保乳术后」就诊

➤保乳 + 前哨标本石蜡病理：浸润性癌（非特殊类型），II 级，肿块 2.3 cm，脉管侵犯（-）。前哨淋巴结：0/3

➤免疫组化结果：ER（+，50%，中-强），PR（+，30%，中-强），HER2（2+），Ki-67（+，40%）

➤FISH：无扩增

➤术后辅助治疗建议：化疗、放疗、内分泌治疗、瑞波西利?

复旦大学附属华山医院 金贻婷教授：参照 NATALLE 研究 4 年随访结果和 NCCN 指南更新，可以考虑患者加用瑞波西利辅助强化治疗。我个人仅作为考虑级别，不作为推荐级别。

四川省肿瘤医院 王浩教授：考虑到患者的具体情况，我建议直接采取化疗方案，而不进行基因检测。化疗后推荐使用瑞波西利作为辅助治疗手段。关于基因检测，主要有「21 基因复发风险评分（RS）」和「乳腺癌 MammaPrint 70 基因检测」两种，它们分别对应于 TAILORx 研究和 MINDACT 研究。在 MINDACT 研究中，对于年龄 ≤ 50 岁的绝经前 N0-1 期乳腺癌患者，即使其基因表达谱良好，接受辅助化疗联合内分泌治疗（ET）的获益仍然大于单独使用 ET。因此，对于这类患者，即使进行基因检测，也很可能会推荐化疗。基于这一点，我认为直接进行化疗是一个合理的选择，而无需先进行基因检测。关于瑞波西利的推荐，目前大家逐渐认识到，N0 并不是一个患者低危、低复发的绝对指标。既往的回顾性研究结果显示，即使是 N0 的早期患者，其 6 年的无复发生存（RFS）率也仅为 86%。因此，对于该患者，在存在高危因素（如 Ki-67 比较高）的情况下，推荐使用瑞波西利。假如基因检测结果是低危，我会选择豁免化疗，但依然会选择瑞波西利 + 强化内分泌治疗。

河北医科大学第四医院 刘运江教授：建议不进行基因检测直接选择化疗，化疗后可选择瑞波西利辅助治疗。患者 37 岁青年乳腺癌，预期寿命较长。因而对于治疗方案应考虑充分。该患者 Ki-67 为 40%，我不推荐选择基因检测，一方面该类患者大概率结果也是高复发风险，另一方面也会造成对治疗决策的犹豫。因而我会推荐 4-6 周期化疗。对于瑞波西利的使用，应和患者充分沟通，因为医保不能覆盖，经济条件允许情况下可以推荐使用。

江苏省人民医院 刘晓安教授：建议不做基因检测，直接化疗，瑞波西利可以考虑。原因是加入基因检测低风险患者免化疗，后续选择内分泌治疗方案选择瑞波西利就需要选择卵巢功能抑制治疗（OFS）+ 芳香化酶抑制剂（AI）强化内分泌治疗方案，而根据 TEXT/SOFT 研究结果，患者没有化疗的情况下，后续内分泌治疗 OFS + AI 没有获益。这导致后续治疗方案出现矛盾。

复旦大学肿瘤医院 柳光宇教授：最终投票绝大部分专家都支持患者化疗，化疗后可考虑选择瑞波西利内分泌治疗。

四川省肿瘤医院 王浩教授：建议选择放疗，不优先考虑推荐化疗，内分泌治疗可以考虑氟维司群 + CDK4/6 抑制剂二线方案。原因是既往临床研究数据显示，对于此类患者不补充放疗的再次复发风险 60%-70%，而且我国和 NCCN 指南均推荐放疗。不推荐进行化疗原因是，既往临床研究显示，对于孤立性局部复发的仅 ER 阴性乳腺癌患者化疗有获益，对于 ER 阳性患者化疗没有显著获益，该患者 ER 阳性，所以不优先推荐化疗。患者不进行化疗情况下优先推荐强化内分泌治疗方案，考虑到患者既往接受内分泌治疗出现进展，可能出现了耐药，因而 OFS + AI 会考虑换成氟维司群进行内分泌治疗，但该患者依然处于早晚期之间的状态，使用存在争议。考虑到患者复发风险较大，CDK4/6 抑制剂也推荐使用的。

乳腺癌术后 5 年复发转移：化疗？放疗？内分泌治疗？

病例 4：42 岁，女性（绝经前）

➤因「左乳癌术后 5 年，左腋窝复发清扫术后」就诊

➤2019.09 左乳单纯 + 前哨：浸润性癌（非特殊类型），前哨：0/10，ER（85%，强），PR（70%，强），HER2（-），Ki-67（40%）

➤术后化疗 TC4 次，无放疗，OFS + TAM

➤2024.02 左腋下淋巴结穿刺：浸润性癌，符合乳腺癌转移。余无特殊

➤左腋窝淋巴结清扫：1/24，ER（95%，强），PR（5%，弱），HER2（0），Ki-67（20%）

➤术后治疗建议：化疗? 放疗? OFS + AI、CDK4/6 抑制剂?

中山大学附属第一医院 林颖教授：放疗确定，化疗不考虑，内分泌治疗联合方案可选择 OFS + AI + CDK4/6 抑制剂。

郑州大学第三附属医院 张彦武教授：建议选择化疗-放疗-包括 CDK4/6 抑制剂在内的辅助内分泌治疗。首先，患者是 OFS + TAM 治疗期间出现复发，无复发期 ＞ 2 年属于继发性耐药。对于继发性耐药的患者建议选择化疗-放疗。其次，如果按可根治患者角度来看，该患者仍属于早期乳腺癌，应该按照早期乳腺癌推荐进行治疗，其治疗方案包括化疗、放疗、强化内分泌治疗。由于患者既往 TC 治疗方案，本次化疗方案建议 EC*4，CDK4/6 抑制剂考虑阿贝西利或瑞波西利。

复旦大学肿瘤医院 俞晓立教授：对于腋下淋巴结复发一般中位复发时间为 14.8 个月，最长一般 3 年左右，该病人比较特殊，腋下淋巴结复发时间超过 5 年。但是不管如何，对于这种局部复发都是推荐对患者胸壁和区域淋巴结全放射野放疗。

复旦大学肿瘤医院 柳光宇：复旦会诊结果：少数专家赞成放疗，绝大多数专家都赞成不需要化疗，内分泌治疗需要升阶。患者最终选择放疗-升阶内分泌治疗。