一例因甲亢导致孕早期碱性磷酸酶异常降增高发的思考

病例信息

【患者信息】：姓名：张某某

性别：女

年龄：35岁

职业：公司职员

婚姻状况：已婚

孕7W+5

【主诉】：患者因颈部肿大、心悸、手颤、易怒、体重下降等症状就诊。

【现病史及既往史】：现病史：患者近三个月来无明显诱因出现心悸、手颤、易怒、体重下降约5公斤。近一周来，患者自觉颈部肿大，伴有轻度呼吸困难，无声音嘶哑。患者否认有发热、咳嗽、咳痰等症状。

既往病史：患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术、输血史。既往体健，无特殊疾病史。

【检查】：一般检查：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，甲状腺Ⅱ度肿大，可触及震颤，无压痛。心率快，律齐，无杂音。手颤明显。

实验室检查： （1）甲状腺功能：FT3 9.2 pmol/L（正常范围3.1-6.8 pmol/L），FT4 25.6 pmol/L（正常范围12.0-22.0 pmol/L），TSH 0.01 mU/L（正常范围0.27-4.2 mU/L）。 （2）血清碱性磷酸酶（ALP）：450 U/L（正常范围30-120 U/L）。 （3）肝功能、肾功能、电解质、血常规均正常。

影像学检查：甲状腺超声提示甲状腺弥漫性肿大，血流丰富。

【临床诊断】：甲亢（甲状腺功能亢进症）

碱性磷酸酶异常增高症

【治疗经过及结果】：治疗：患者确诊为甲亢后，给予抗甲状腺药物治疗，包括甲巯咪唑10mg tid口服。同时，针对碱性磷酸酶增高，给予保肝治疗，如复方甘草酸苷胶囊150mg tid口服。

结果：治疗一个月后，患者心悸、手颤、易怒等症状明显改善，体重稳定。复查甲状腺功能，FT3、FT4恢复正常，TSH轻度升高。血清碱性磷酸酶降至正常范围。继续随访治疗，患者病情稳定。

总结与讨论

碱性磷酸酶广泛分布在机体的各种组织脏器和血液中,但在机体组织中又以骨组织、心脏、上消化道下段、肾脏等中的浓度相对较多，因此在人体分离的血清中可以检测出骨型碱性磷酸酶、肝型碱性磷酸酶、胎盘型碱性磷酸酶和肠型碱性磷酸酶等六种同工酶，其中以骨组织为最，其次为肝脏组织，故临床上常通过检测人体血清碱性磷酸酶的水平来诊断骨骼疾病和肝脏疾病。

在该病例中观察发现，血清碱性磷酸酶水平增加的最主要原因的甲状腺功能亢进，而其形成机制正是由于甲状腺功能亢进，产生过量的甲状腺激素（TH）和促甲状腺激素(TSH)； 体外研究表明，TH 可通过生长激素 / 胰岛素样生长因子 1（insulinlikegrowthfactor-1，IGF-1）、印度豪猪蛋白（India hedgehog，IHH）/ 甲状旁腺激素相关肽（parathyroid hormone related peptide，PTHrP）负反馈通路、成纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor，FGF）和 Wnt 等信号通路促进软骨细胞分化、调节膜内成骨及软骨内成骨；TSH 通过 TSHR 促进骨髓间充质干细胞和软骨细胞分化 。因此可以看出TH和TSH可以通过多种信号通路及调节因子作用于软骨细胞、成骨细胞及破骨细胞调节骨代谢。另外，车祸伤引起的骨质结构遭到破坏；多发性骨髓瘤、骨癌累及骨组织溶解；慢性肾功能不全引起的钙、磷代谢异常等均可以导致骨源性碱性磷酸酶增高。近年来， 陆续有相关文献报道碱性磷酸酶的其他临床应用。 其中，有关碱性磷酸酶的同工酶— 胎盘型碱性磷酸酶（PALP）的报道较多。患者为孕产妇处于怀孕初期，胎盘会产生一定量的碱性磷酸酶，但随着孕周的增加，胎儿骨骼发育是释放大量的碱性磷酸酶经脐带血进入母体；所以怀孕的女性其体内的血清碱性磷酸酶水平要明显高于未怀孕的女性，而且女性怀孕的时间越长，其体内血清碱性磷酸酶的水平就越高 。ALP 及其同工酶在妊娠并发症的发病机理、诊断和治疗中具有广阔应用前景，孕期母体血清 ALP 的变化对于妊娠期并发症的疾病发生及进展具有重要指导意义。