骨盆骨折警惕并发症

病例信息

患者性别：男

患者年龄：51岁

主诉：因“高处坠落致全身多处疼痛、右手出血2.5小时”入院。

简要病史：患者约2.5小时前在工地干活时自高处坠落，当时感全身多处疼痛，右手出血较多，立即由工友拨打120送至我院急诊科，急诊科予以完善相关检查，拟“全身多处损伤”收住我科。病程中患者一过性意识丧失，无恶心、呕吐，饮食未进，大便未解，小便正常。既往体健。

体格检查：T:36.5℃，P:63次/分，R:20次/分，BP:125/79mmHg。右手掌尺侧可见一贯通创口，创缘不齐，创口内污染极其严重，布满黑色污物，渗血活跃并可见喷射状出血点，可见骨质、肌肉碎裂，肌腱断端外露，右环、小指随重力反常活动，颜色灰白，触之冰凉，皮肤浅感觉明显减退，毛细血管反应消失。胸廓挤压（+）；左髋部压痛，骨盆挤压、分离征阳性，左膝关节、踝关节被动活动可，末梢感觉、血运正常。腹平软，无压痛，肠鸣音弱2-3bpm。

辅助检查：CT平扫：头颅CT（-），颌面部、颈部软组织CT平扫未见明显外伤性改变。左侧第5-8肋骨骨折，伴胸壁软组织肿胀、少许积气。左肺挫伤可能。肺动脉干前缘旁少许气体影。骨盆左侧多发骨折，伴周围软组织损伤、血肿形成。盆腔积血可能。腹部未见明显外伤性改变，建议随诊。

肝脾双肾、腹腔、盆腔超声：肝、脾、双肾、腹腔暂未见明显外伤性改变随诊。

临床诊断：1、手部开放性损伤(右)；2、骨盆骨折；3、多处损伤(全身多处)

治疗经过：入院后主要予以行“右手清创+掌指骨骨折切开复位钢针内固定+血管、神经、肌腱、肌肉缝合+撕脱皮肤修复+左股骨髁上牵引术 ”。

术后持续贫血，血红蛋白波动在126（急诊科）→入科后下午术中输注4U红细胞，第2天早晨查血红蛋白74（术后第1天）→后复查51（术后第3天），输注3.5U红细胞。完善腹部CT见腹腔积液，诊断性腹腔穿刺出不凝血，立即予以行“急诊剖腹探查术”，术中未见肝脾、肠道等脏器损伤出血，见腹膜后明显肿胀、渗血，考虑骨盆骨折导致，予以介入栓塞血管治疗，术中共输血约8U红细胞+1800ml血浆+10U冷沉淀。术后血红蛋白约稳定在80g/L左右，出血考虑较前稳定。

但术后出现ARDS，不排除患者术中大量输血导致，且患者存在肺损伤，合并血象及血胸，术中大量输血输液，液体负荷重，导致肺水肿，近期主要予以利尿对症处理。

术后氧合指数差

处理分析

1、骨折方面：患者手部开放性骨折，在6-8小时内可予以一期缝合，清创治疗后顺利下台。但术后血红蛋白进行性下降，需要警惕骨盆骨折并发症。多合并有创伤性休克、内脏破裂、颅脑损伤及胸腔损伤等并发损伤，因此应重视并发症的发生及防治措施，是减少病死率的重要环节。骨盆骨折移位可引起骨盆腔内血管破裂，其中髂内动静脉壁支（髂、腰、臀上、臀下、闭孔、阴部内A、V）紧靠骨盆壁，故大多数是髂内动静脉分布区的出血。往往经抢救处理，大量输血，血压仍难以控制，骨盆瘀血肿胀范围不断扩大，进行性贫血，甚至发生创伤性休克。为挽救生俞要采取结扎髂内动脉或填塞压迫止血法处理。如果腹股沟部皮下有瘀斑，患肢发凉，足背动脉无搏动，则可能髂外动脉损伤（临床较少见）。此外，盆腔后壁静脉丛破裂出血可形成腹膜后血肿。

2、呼吸系统：急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS)是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素(肺炎、误吸等)或肺外因素(脓毒症、急性胰腺炎、外伤等)所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。对应柏林定义分级标准: 200 mmHg <PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg 为轻度，100 mmHg<PaO2/FiO2 ≤200mmHg为中度，PaO2/FiO2 ≤100 mmHg 为重度。迄今为止，小潮气量、限制平台压及滴定合适 PEEP 的肺保护机械通气策略仍是 ARDS 最重要的治疗手段。输血相关急性肺损伤（transfusion-related acute lung injury，TRALI）是在输血（血液制品）开始到输血后6 h内出现呼吸困难、低氧血症、影像学显示两肺与肺水肿一致的斑片状密度增高影的一种输血反应。

这个参数合理么？

你会按照这个参数滴定PEEP么？

总结与讨论

1、骨盆骨折一定要警惕骨盆骨折，出血🩸不仅要想到外科，要注意介入在其中的作用！

2、ARDS接触的比较少，排除心源性肺水肿，氧合指数差的都可以靠靠，我们治疗一般都是利尿减轻肺水，激素用的比较少，心冠肺期间做过俯卧位通气，但护理难度大，容易脱管、肠内营养输注不变、皮肤损伤等。再PEEP的滴定上面也不是很会，不敢给高PEEP，总觉得对肺🫁不好。