病例多囊患者血糖控制不佳，降糖方案怎么调整？

患者，女性，33 岁。此次因「血糖升高 2 年，控制不佳 4 天」就诊。

就诊前降糖方案：

患者 2 年前因口干多饮来我院就诊，查空腹血糖 15.5 mmol/L，考虑糖尿病。至我科住院强化治疗，好转出院，出后不规则服用降糖药物。期间血糖再次波动。近半年患者血糖波动明显，开始胰岛素治疗。方案：门冬 30 23 u 28 u 早晚餐前、二甲双胍 500 mg tid。4 天前患者血糖再次出现波动，遂来我科门诊，门诊拟「糖尿病血糖控制不佳」收住入院。

病例分析： 

HbA1C 10.9%，提示血糖控制不佳；

身高 168 cm ，体重 70 kg，BMI: 24.8 kg/m² ，腰围：90 cm，臀围：100 cm，腰臀比：0.9，面部见痤疮，后项部见黑棘皮，提示患者存在胰岛素抵抗；

既往史：有高甘油三酯血症病史 3 年；高血压病史 1 年；有多囊卵巢综合征病史 8 年，月经不规则。

结合患者的病史和相关检查，患者目前诊断为：

1. 2 型糖尿病并血糖控制不佳
2. 高甘油三脂血症
3. 高血压 3 级 很高危
4. 脂肪肝
5. 多囊卵巢综合征

实验室检查见表 1：

表 1 患者实验室检查结果

其他检查见表 2：

表 2 患者其他检查结果

表 3 胰岛素抵抗评分

住院期间及出院后治疗方案调整：

降糖：在饮食、运动、生活方式干预的基础上，给予基础胰岛素、二甲双胍及西格列他钠降糖治疗。监测指尖血糖，根据血糖调整降糖方案（表 4）。

表 4 患者降糖治疗方案及转归

病例小结：

青中年女性，33 岁，高甘油三酯血症，胰岛素抵抗明显；化验糖化血红蛋白 10.9%；高血压伴有脂肪肝；合并多囊卵巢综合征。

降压： 厄贝沙坦 150 mg qd

出院后降糖方案：

西格列他钠片（48 mg，每日 1 次，口服）；德谷胰岛素 （15 u ，每日 1 次，皮下注射）； 二甲双胍 （500 mg，每日 3 次，口服 ）  

门诊随访，复查结果见表 5：

表 5 患者出院随访结果

诊疗体会： 

患者有多囊卵巢综合征，血糖控制不易达标。同时存在高胰岛素血症、胰岛素抵抗、血脂代谢紊乱以及脂肪肝，治疗时应综合考量。用药时选择能改善胰岛素敏感性及对多囊卵巢综合征(PCOS)有改善作用的药物是非常重要的，因此在综合考量之下选择了西格列他钠进行降糖治疗。该患者经过西格列他钠的治疗，血糖达标，胰岛素剂量明显减少，胰岛素抵抗改善，血脂亦明显改善，月经较前恢复规则。

多囊卵巢综合征在女性中是非常常见的疾病，该类患者青中年时期就可以出现代谢疾病，比如糖尿病、高血压、高血脂以及脂肪肝等。给这些患者选择一个对多种代谢疾患均有效的药物是比较重要的，西格列他钠能改善胰岛素抵抗、降糖、改善血脂及脂肪肝，是这类患者比较好的治疗选择之一。

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