袢利尿剂布美他尼依他尼酸呋塞米托拉塞米

亨氏上升环

亨氏上升环的肾小管上皮细胞独特之处在于它们对水不渗透。Na+、K+和Cl−的主动重吸收是通过一种Na+/K+/2Cl−共转运体（见图17.4）介导的。Mg2+和Ca2+则通过细胞旁途径被重吸收。因此，上升环稀释了小管液并提高了髓质间质的渗透压。大约25%到30%的过滤出的氯化钠在这里被吸收。由于亨氏上升环是盐重吸收的主要部位，而其远端没有能够显著重吸收Na+和水的段，因此影响这一部位的药物，如袢利尿剂，具有最大的利尿效果。

袢利尿剂

布美他尼 [byoo-MET-ah-nide]、呋塞米 [fur-OH-se-mide]、托塞米 [TOR-se-mide] 和依他尼酸 [eth-a-KRIN-ik] 主要作用于亨利氏袢升支（图17.2）。在所有利尿剂中，这些药物在动员体内钠+和氯-方面具有最高的效能，能产生大量尿液。与噻嗪类利尿剂类似，由于其磺胺衍生物的结构差异，袢利尿剂通常不会引起对磺胺类抗菌药物（如磺胺甲恶唑）过敏的患者发生过敏反应。呋塞米是这些药物中最常用的。布美他尼和托塞米的使用正在增加，因为这些药物与呋塞米相比具有更好的生物利用度和更强的效力。依他尼酸由于其副作用较少使用。

1. 作用机制
2. 袢利尿剂抑制亨利氏袢升支管腔膜中的钠+/钾+/2氯-的共转运（图17.4）。因此，这些离子被重吸收到肾髓质的量减少了。通过降低髓质的渗透压，水从水可渗透部分（如亨利氏袢降支）的重吸收减少，导致利尿。这些药物具有所有利尿剂中最大的利尿效果，因为升支负责重吸收25%至30%的过滤钠氯，而下游部位无法补偿增加的钠+负荷。袢利尿剂必须在近曲小管排泄到管腔中才能有效（图17.3）。非甾体抗炎药抑制肾脏前列腺素合成，可以减少袢利尿剂的利尿作用。

尿钙排泄增加

与噻嗪类药物不同，袢利尿剂会增加尿液中的Ca²⁺含量。在血清Ca²⁺浓度正常的患者中，不会发生低钙血症，因为Ca²⁺会在远曲小管被重吸收。

c. 静脉扩张

在发挥利尿作用之前，袢利尿剂会引起急性静脉扩张，并通过增强前列腺素合成来降低左心室充盈压。

临床应用

水肿

b. 高钙血症

袢利尿剂（与补水一起）也用于治疗高钙血症，因为它们刺激管腔钙2+排泄。

c. 高钾血症

袢利尿剂可以单独使用或与替代静脉输液一起用于治疗高钾血症。

不良反应

b. 低钾血症

大量的钠+被输送到集合管，导致管腔钠+与钾+交换增加，从而引起低钾血症，这是袢利尿剂最常见的副作用。细胞内钾+与氢+交换导致低钾性碱中毒。使用保钾利尿剂或补充钾+可以预防低钾血症的发生。

d. 耳毒性

使用袢利尿剂可能出现可逆或永久性听力损失，尤其是在快速静脉输注、高剂量或与其他耳毒性药物（例如氨基糖苷类抗生素）联合使用时。在当前的剂量和适当的输注速度下，耳毒性是罕见的。依他尼酸最有可能引起耳毒性。虽然较少见，但前庭功能也可能受到影响，引起眩晕。

e. 高尿酸血症

袢利尿剂与尿酸竞争肾脏分泌系统，从而阻止其分泌，反过来可能导致或加重痛风发作。