病例101岁老人在腰麻下完成股骨头置换

病例信息

【患者信息】：

【主诉】：摔伤致左髋肿痛伴活动受限6天。

【现病史及既往史】：

现病史：来院前6天，患者在家中行走时不慎摔倒，伤及左髋部，当时即感伤处剧烈疼痛，不能自主活动，未予特殊处理，于家中休养，现患者自觉疼痛加重就诊我院，并拍片示"左侧股骨颈骨折伴错位"，遂以经门诊检查后以"股骨颈骨折"收住院。

自受伤以来，患者精神尚可，饮食正常，无恶心及呕吐等症状。

既往史：平素体健，否认"高血压"、"糖尿病"、"冠心病"病史。否认"肝炎"、"结核"等传染病史。否认手术、外伤及输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种随当地进行。

【检查】：

【临床诊断】：

1、左侧股骨颈骨折

2、双肺感染

3、室性早搏

4、轻度贫血

5、低蛋白血症

【治疗经过及结果】：入院第二日手术，因双肺感染，咳嗽咳痰，拟行椎管内麻醉下行股骨头置换。

入手术室后，建立外周静脉通路，桡动脉有创血压监测。

侧卧位下，进行椎管内麻醉，考虑手术时间不长，决定给予单次腰麻。

麻醉穿刺，不能确定明确的椎间隙，科里的超声近期也送修了，只能局麻时穿刺针试穿测定疑似的椎间隙。因患者高龄，主任主动过来帮忙，主麻感觉穿刺较困难，腰麻针不能直接穿刺到位，该为硬膜外针引导，奇怪的现象是，硬膜外针出现负压后，下腰麻针不能下到底，就出现骨质感，重新穿刺，确认硬膜外后，再下腰麻针，依然是骨质感，换人后进行穿刺，依然是下腰麻针不能到底，再次穿刺，确认硬膜外后，腰麻针下到底了，但是不出脑脊液，回吸也没有，又换人重新穿刺，下腰麻针后，也不出脑脊液，回吸也没有，尝试注药，观察效果，注入7mg布比卡因，观察5分钟后，没有任何效果。最后又轮回主麻穿刺，这次采用侧入路，穿刺到硬膜外后，下腰麻针有突破蛛网膜的感觉，脑脊液回流，回吸不畅，变换针方向，依然不畅，继续进行1mm，把除针芯，脑脊液不回流，晕！回撤1mm腰麻针，脑脊液又流出，回吸依然不畅，然后注射7mg布比卡因，注药完成后，患者疼痛感开始下降，开始逐渐出现平面（等比比重腰麻）。周全考虑，最后留置了硬膜外导管。

5分钟后，仰卧位测试平面T10。然后就是消毒手术，手术较顺利，手术40分钟，出血100。

但椎管内下，老人家侧卧可真是受不住，手术区域不疼，上肢制动一直诉不舒服，相较全身麻醉，椎管内麻醉有优势，但是对于这么高龄的老人，舒适度确实也差点。

术后患者恢复的可以，1周后顺利出院。

总结与讨论

老年人椎管内麻醉有优势，但是穿刺困难，舒适度差，也是问题。轻比重腰麻，对循环影响最小，但是健侧肢体制动，手术时间略长，高龄患者便不能配合。

可以全麻的患者，目前比较流行的组合，全身麻醉+区域神经阻滞也是不错的选择。