病例文献学习：37岁男性发热、肌痛、黄疸伴呼衰

最新一期NEJM发表了一篇病例：

A 37-Year-Old Man with Fever,Myalgia, Jaundice, and Respiratory Failure

37岁男性发热、肌痛、黄疸伴呼衰

这篇文章是一篇关于37岁男性患者因发热、肌痛、黄疸和呼吸衰竭入院的病例报告，主要探讨了患者的临床表现、诊断过程和治疗方案。以下是对这些核心内容的简要概述：

1. 患者临床表现：

• 患者37岁，入院前9天出现不适、疲劳和全身无力。
• 入院前7天出现高热、头痛、肌肉酸痛和食欲不振。
• 入院前5天发热和头痛减轻，但肌肉酸痛加剧，尿液呈深黄色。
• 入院前3天在另一家医院的急诊诊所就诊，发现皮肤和眼睛黄染。

1. 初步诊断与检查：

• 患者白细胞计数17,900/μL（参考范围4,500-11,000），血小板计数34,000/μL（参考范围150,000-400,000）。
• 总胆红素水平15.9 mg/dL（参考范围0.0-1.2 mg/dL），直接胆红素水平超过10.0 mg/dL。
• 肌酐水平3.0 mg/dL（参考范围0.6-1.4 mg/dL），血红蛋白水平15.7 g/dL（参考范围13.0-17.0）。

1. 影像学检查：

• 胸部X光显示双肺外周斑片状混浊。
• 腹部超声显示门静脉三联征呈“星空”样表现，无胆道扩张或肾积水。
• 胸部、腹部和盆腔CT显示双肺多灶性实变和磨玻璃样混浊，小量胸腔积液和纵隔及肺门淋巴结肿大。

1. 鉴别诊断：

• 考虑了急性发热性疾病、癌症、炎症性疾病、细菌感染、病毒感染、寄生虫感染、真菌感染和蜱传疾病等多种可能性。
• 特别关注了钩端螺旋体病，该病与患者的临床表现和实验室检查结果相符。

1. 确诊与治疗：

• 通过血清IgM酶联免疫吸附试验确诊为钩端螺旋体病。
• 患者接受了多西环素治疗，并辅以支持性治疗，包括氧疗和肾脏替代疗法。

1. 随访：

• 患者在医院接受了8天的治疗后出院，出院后继续服用多西环素14天。
• 出院后1个月急性肾衰竭恢复，2个月后高胆红素血症恢复，但患者仍受到医疗创伤的心理影响。

这篇文章通过详细记录患者的临床表现、诊断过程和治疗方案，展示了钩端螺旋体病的复杂性和诊断难度，并通过及时的治疗和支持性措施，帮助患者逐步恢复健康。

患者的主要症状包括：

1. 发热：入院前9天开始出现，入院前7天时体温达到39.4°C。
2. 肌痛：全身肌肉酸痛，特别是在手臂、肩膀、膝盖和腿部。
3. 黄疸：皮肤和眼睛出现黄染，尿液颜色加深。
4. 呼吸衰竭：表现为低氧血症，需要补充氧气。

此外，患者还伴有以下症状：

1. 不适、疲劳和全身无力：入院前9天开始出现，严重到几乎整天睡觉。
2. 头痛：入院前7天出现。
3. 食欲下降和恶心：导致无法正常进食。
4. 呼吸困难：入院时呼吸频率加快，需要使用辅助呼吸肌。
5. 低血压：在另一家医院治疗期间血压下降至71/60 mm Hg。

胸部CT什么情况？

1. 双肺多灶性实变和磨玻璃样混浊：在双肺中可见多处实变区域和磨玻璃样混浊，这表明肺部有炎症或感染。
2. 小量胸腔积液：患者右侧胸腔有少量积液，这可能是炎症或感染的伴随表现。
3. 纵隔及肺门淋巴结肿大：患者的纵隔和肺门淋巴结有肿大，这可能是对感染或炎症的反应。

这些影像学表现提示患者存在严重的肺部病变，需要进一步的诊断和治疗。

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星空征（starry sky appearance）是一种在超声检查中观察到的特定表现，通常用于描述某些疾病在超声图像上的特征性改变。具体来说，星空征是指在超声检查中看到的门静脉三联征（门静脉、肝动脉和胆管）周围出现许多强回声点，这些点状回声在图像上类似于夜空中星星的分布，因此被称为“星空征”。

这种表现通常与某些肝脏疾病相关，如肝硬化、肝癌等。在本案例中，患者腹部超声检查显示门静脉三联征呈星空征，这提示可能存在肝脏的病变或炎症。

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患者的实验室检查结果有哪些异常？

IgM酶联免疫吸附试验阳性可以确诊钩端螺旋体病吗？

IgM酶联免疫吸附试验（ELISA）阳性可以帮助诊断钩端螺旋体病，但通常需要结合其他临床和实验室证据来确诊。具体来说：

1. IgM抗体检测：IgM抗体通常在感染后5到7天出现，可以持续数月到数年。IgM ELISA阳性表明近期有钩端螺旋体感染。
2. 其他实验室证据：

• 全血NAAT检测：通过检测钩端螺旋体特异性基因（如lipL32基因），可以提供更直接的证据。
• 血清学确认试验：如显微镜凝集试验（MAT），可以进一步确认IgM ELISA的结果。

1. 临床表现和流行病学史：患者的症状（如发热、肌痛、黄疸、呼吸衰竭等）以及流行病学史（如接触受污染的水源或动物）也支持钩端螺旋体病的诊断。

因此，虽然IgM ELISA阳性是一个重要的诊断指标，但确诊钩端螺旋体病通常需要结合其他实验室和临床证据。

钩端螺旋体病的传播途径是什么？

钩端螺旋体病的传播途径主要包括以下几种：

1. 接触受污染的尿液：钩端螺旋体可以通过感染动物的尿液传播给人类。这些动物包括啮齿类动物（如老鼠）、家畜（如狗、牛、猪）以及野生动物。
2. 接触受污染的水和土壤：当人类接触受钩端螺旋体污染的淡水环境（如河流、湖泊、池塘）或土壤时，也可能被感染。
3. 黏膜暴露：钩端螺旋体可以通过皮肤黏膜（如眼睛、鼻子、口腔）的微小伤口进入人体，特别是在游泳或涉水时。
4. 职业暴露：从事农业、兽医、污水处理等职业的人员，由于频繁接触受污染的动物或环境，感染风险较高。
5. 洪水后的传播：洪水事件可能导致钩端螺旋体的传播增加，因为洪水可以污染水源并促使啮齿类动物迁移至人类居住区。

通过这些途径，钩端螺旋体可以进入人体并引起感染。