肛肠科凶险急症---恶臭无比！坏死性筋膜炎
病例信息
【患者信息】：38岁，大男孩，未婚，无业。性格倔强，说教不类，体格强壮，吃喝在行。
【主诉】：肛门疼痛10天，加重伴尿不出来3天。
【现病史及既往史】：10天前，喝酒后腹泻4次，出现肛门疼痛。自觉是痔疮发作，到诊所消炎输液，无好转。再到中医院就诊，检查臀部无红肿，抽血白细胞和中性升高，给抗炎输液，无好转。后到县医院住院，疼痛难忍，尿不出来，留置导尿，彩超检查提示肛周感染，少许脓液，给抗炎无好转。疼痛加剧，右臀部肿胀，不能坐下，不能平躺，联系转院。
接诊时病人体位如此，右臀疼痛难忍，只能俯卧趴着。
【检查】：
1、急诊抽血，白细胞28x10～9/L，中性87%。CRP和降钙素明显升高。肌钙蛋白明显升高。发热38.5摄氏度。
2、急诊腹部CT，提示肛管直肠周围马蹄形脓肿，蔓延到会阴，右侧臀部，阴囊右侧形成坏死性筋膜炎。
阅片，右侧肛提肌下方，坐骨直肠间隙渗出和积气感染。
阅片，左侧内外括约肌间隙积气感染，直肠后间隙尾骨前方渗出感染。
阅片，直肠左右和后间隙内丞马蹄形脓肿，穿透右侧外括约肌进入坐骨直肠窝间隙脓肿。
阅片，脓肿沿着会阴右侧间隙蔓延，进入右侧阴囊后方。
【临床诊断】：
1、肛周脓肿（范围内外括约肌间马蹄形脓肿，右侧坐骨直肠间隙脓肿）。
2、坏死性筋膜炎（范围右侧会阴和阴囊间隙）。
【治疗经过及结果】：
1、明确手术指征。病情评估有脓毒血症，心肌损害，休克早期改变，需要急诊手术。
2、术中情况；
右侧臀部肿胀，红肿，破溃小口0.5CM，有褐色恶臭脓液流出，挤压气体溢出。
梭形切除皮肤和皮下，到达坏死的脓腔，探查深度和走行，决定其他引流口。
可见筋膜坏死。
掏开脓腔，有血凝块，脓血液流出。
脓腔向前右侧会阴走行约16CM。向后围绕直肠周围间隙脓腔走行。
多部位切开，分开脓腔间隙分隔，保证通畅引流。
清洗干净，留置VSD海绵引流和冲洗管。
对口引流，橡皮管在术口之间环形引导。前后冲洗管，术后主动冲洗，负压吸引引流。
3、术后3天，右侧阴囊红肿无缓解，复查CT，考虑引流不通畅，继续手术阴囊切开引流术。
感染坏死在筋膜层，睾丸周围。睾丸的血供来自从腹股沟往下的生殖血管，睾丸一般不会坏死。
用3L袋的生理盐水冲洗。术后经过阴囊术口留置冲洗管。
4、术后管理。每天两次生理盐水冲洗脓腔，无臭味了。细菌培养大肠埃希菌，多种抗生素耐药，阿米卡星敏感。15天出院，创面延迟愈合，自己涂湿润烧伤膏，每周门诊随诊。
总结与讨论
1、肛周坏死性筋膜炎手术原则是切开引流。最小的创伤，就是首次手术多部位彻底切开引流，不要犹豫和保守，后患无穷，您觉得呢？
第 102 期病例榜第 4 名
隔壁老猫 已点赞最后编辑于 2024-10-17 · 浏览 4.7 万
