病例青少年抑郁症合并分离转换一例

患者病情相关资料：

患者女，13岁，初二学生。

主诉：情绪低落1年余，言行紊乱6天。

现病史：1年余来情绪不稳定，时常觉得烦躁、情绪低落、话少，觉得脑子反应迟钝。初下半学期起听不进去课，胡思乱想，总觉得紧张、害怕，不想去学校，在学校很烦躁，感觉学习压力大，总觉得学不进去，成绩下滑300余名，总有活着没意思的想法，用圆规划手臂来缓解情绪。7天前和家人说明天要参加月考，害怕自己考不好，6天前(10-9)晚上睡觉时一直蹬被子，说自己好难受，一直干呕，从12点睡到3点，上学前不记得刷牙洗脸，上完厕所不知道要擦屁股。一直自言自语，说“妈妈快点送我去上学”，说“我什么都学不会”，扇自己耳光，神清紧张、烦躁不安，在床上蹦来蹦去，走路蹦蹦跳跳，表现幼稚，说“我最喜欢上幼儿园了，妈妈送我去幼儿园”。不喝水、不吃饭，不和家人沟通，晚上很紧张、害怕，整晚不敢睡觉，4天前(10-11)就诊于XX精卫中心，诊断为“重度抑郁”，家人不放心，后带至我院，我科门诊考虑需排除“中枢神经系统感染”，建议神内就诊。后患者于我院儿科住院，诊断为“发作性症状脑炎? 心因性精神错乱?”，行4小时脑电图未见明显异常，脑脊液常规、生化、病原学未见明显异常，拒行自免脑检查。给予补液治疗后今日出院。1天前开始不再自言自语，问话对答可，饮食、二便可以自己照顾自己，对之前发生的事情完全不能回忆，自己觉得浑身疼、头疼，情绪不好，对什么事情都提不起兴趣，精力下降，浑身没劲，心慌，入睡困难，每晚睡2-3小时。

既往史：13 天前鼻塞、流鼻涕、头痛，自服“头孢”后缓解。半年前因“阑尾炎”住院输液治疗。否认高血压、糖尿病病史，否认肝炎、结核等急、慢性传染病病史，否认食物及药物过敏史否认手术、外伤史。否认输血史。

诊疗思路及调整过程

该患者第一次到我院精神科门诊就诊时，是我接诊的，当时采集的病史和上述基本一致。当时患者表情茫然，注意力不集中，问话不答，在诊室里坐立不安，自言自语，无法对话。加之患者此次起病前有感冒史，我认为中枢神经系统感染不能排除（特别是自免脑），便与家属沟通：既往病史是抑郁无疑，但近期表现不能拿抑郁解释，起病急，目前意识欠清，建议神经内科就诊排查一下。家属也理解了我的建议，并问我，排查完是不是就可以看精神科了，我说是的，此后便未再接触患者。

昨天患者再次到我科门诊，经门诊医师开具住院证。因家属之前找过我看过，于是便决定住在我主管的床位上。今日上午，我科高成阁教授对患者进行查房。简要分析记录如下：

高成阁教授追问的问题：

1.是否能回忆起这几天异常表现？

患者诉能回忆一点，但是感觉大多不记得了。（与患者说这些内容的时候，患者简单回答一下就沉默了）

2.最开始的情绪不好，有没有什么原因？

（患者在回答此类内容时，接触变好了）初一时和同学发生矛盾，老师对此的处理结果对自己不公平。此后就感觉班主任做事情总是针对自己，在这个班级里感觉很压抑，越来越学不进去，成绩下降。此次月考前就很担心自己的成绩，以及由此带来的后果。

高成阁教授的分析：

该患者近期的表现属于幼稚、退缩行为，并且像回到了幼儿园一般，为什么是幼儿园呢？因为幼儿园时学习没有压力，也不用考试，因此这是一种退缩表现。该患者当时的意识表现属于意识朦胧，因此过后难以回忆。这是分离性意识障碍的表现。并且，需要注意到，患者在意识朦胧状态下有自言自语，分离障碍患者的自言自语的内容都是与自己遭遇的事情和心理因素有关的，如该患者自言自语的“上学”、“做不好”、“上幼儿园”等。

另外，分离性的意识障碍，是意识清晰度下降和意识范围狭窄，除意识朦胧外，还有其他类型，如神游、梦游、嗜睡等。

问题：该患者是面对月考压力下出现的急性精神症状，考虑月考是应激源，而患者意识欠清，且几天内可快速好转，为什么不考虑患者是急性应激反应？

高成阁教授回答：引起急性应激反应的应激源应该是异乎寻常的。月考是应激源，但没有达到异乎寻常的程度。

因此，综合该患者的临床表现，考虑诊断“不伴有精神病性症状的重度抑郁发作”和“分离[转换]障碍”。