高危局限性和局部进展期前列腺癌的治疗

局部进展期前列腺癌是指肿瘤突破前列腺包膜，发生局部扩散和/或区域淋巴结转移（T3～4Nx/+M0和T1～2N+M0）。前列腺癌的区域淋巴结为盆腔淋巴结。因病变扩散范围还没有超出盆腔区域，故属于区域性疾病。由于病变不再局限，在初始局部/区域性治疗基础上，往往需要辅助其他治疗，以更好地减少肿瘤复发、控制疾病进展、改善患者生存。局部进展性前列腺癌需要联合局部治疗，局部进展性前列腺癌的初始诊断，除前列腺穿刺活检结果证实为前列腺癌以外，还需要通过影像学检查包括MRI、CT以及PET-CT、骨扫描等，排除全身转移性病灶，判断病变是否侵犯前列腺外周组织、精囊、膀胱颈、直肠和盆壁等，以及是否有可疑的盆腔淋巴结肿大。

从临床诊断的角度，局部进展性前列腺癌包括以下几种情况：

1.影像学检查有阳性发现的前列腺外局部肿瘤侵犯或区域淋巴结转移，分期为cT3～4Nx/+M0。

2.前列腺根治性切除术后，病理学证实的前列腺外侵犯和/或区域淋巴结转移，分期为pT3～4Nx/+M0以及pT2N+M0。

3.影像学或病理检查没有发现局部扩散，但风险评估高度怀疑为非器官局限性疾病，也就是局限高危病例。例如：T1～2N0M0，有Gleason Grade 4级及以上的肿瘤（Gleason评分＞7分）、治疗前PSA＞20ng/ml，根治术后切缘阳性、确定性治疗后PSA不能下降到根治水平（0.2～0.4ng/ml）、或根治治疗后随访期内PSA快速倍增等。

归纳起来，局部进展性前列腺癌其肿瘤局部扩散病灶包括：影像学可见的、病理检查发现的，以及影像/病理结果阴性但实际已有的微小病灶（多为局限高危病例）等3种情况。

除早期的低中危局限性癌通过确定性局部治疗可获得临床治愈性疗效外，多数恶性肿瘤即使接受有效的治疗，在疾病控制一段时间之后将出现复发或进展；肿瘤局部进展后，则往往会发生潜在的转移。原发病灶局部控制不满意，更容易出现肿瘤复发、进展及转移。因此，无论是高危局限性、进展性还是转移性疾病，其治疗策略理论上都应该采用综合性治疗而非单一治疗，需要联合应用相对有效而患者又能耐受的局部治疗和系统治疗，不仅针对肿瘤原发病灶和区域性进展病灶予以治疗，同时又兼顾潜在的转移病灶和无法明确定位的肿瘤细胞。通过联合有效局部治疗和系统治疗的综合治疗策略，才能够更好地控制肿瘤局部复发和进展、阻止或延缓肿瘤转移，进而达到改善患者预后、延长患者生存的最终目的。

局部进展性前列腺癌（如cT3期、阳性盆腔淋巴结等）的局部治疗以外放疗、前列腺根治手术为主；系统治疗主要是以雄激素剥夺治疗（ADT）为基础的内分泌治疗（HT），而化疗不常采用。这主要是因为未经内分泌治疗的前列腺癌大多数都对去雄治疗敏感，局部治疗后体内残留的前列腺癌细胞，ADT能有效地控制其生长和增殖；同时，ADT相较于化疗，副作用少、容易管理，患者更易耐受和接受。在这种情况下，辅助的系统治疗多首选ADT。而在ADT的基础上，是否还需额外的辅助化疗，目前仍然存在较多的争议。

治疗主要分为以手术为基础的综合治疗、以放疗为基础的综合治疗。

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