漏诊病例教训深刻——肱骨外科颈还是四部分骨折？股骨颈基部还是转子间骨折？

病例信息

【患者信息】：女，78岁

【主诉】：摔伤左肩肿痛1天。于10-9下午下班时平诊来院。

【现病史及既往史】：自诉10-8坐老伴骑的三轮车侧翻，伤及左肩及左髋部，伤后送至当地卫生院拍片显示左侧肱骨外科颈骨折，左侧转子间骨折pfna术后、左侧股骨干骨折畸形愈合，患者老伴未见骨折被家属送往家里休养，第二天患者被送往我院就诊。

既往9年前左侧转子间骨折曾行微创pfna术，当时出院一月后再发左侧股骨干骨折行保守治疗。

【专科查体】：神志清楚，状态一般，生命体征平稳，左肩部肿胀，畸形，压痛，骨擦感，左肩活动受限、双下肢可负重行走，左大腿部浅压痛，活动欠利。

【临床诊断】：左侧肱骨外科颈骨折、左侧股骨干骨折？

【治疗经过及结果】：住院后交代先对症治疗，左侧搭肩石膏固定，入院第二天行左肩ct检查，左侧股骨高度怀疑也建议ct检查；

第二天（10-10）住院医生反馈:左侧大腿活动良好，结合患者的DR未发现骨折，DIP费用紧张左大腿ct就先不做了，受伤当天血色素110，第二天复查血色素96，交代管床大夫备2U红细胞，拟定住院第三天手术；已和家属沟通好方案:拒绝肱骨头置换同意锁定钢板固定。

远折端这个是小结节骨片吗？

真的是外科颈骨折吗？

大结节和肱骨头一体吗？

住院第二天（10-10）晚上值班医生电话我，患者老伴在家突然离世，患者请假要求回家见老伴最后一面，明天（10-11）手术只能取消了。

10—11晚上患者返院，10-12早查房，安慰患者拟定10-13手术，查房过程中发现患者左下肢外旋畸形，总感觉不对，家属再三确认这边9年前做过手术目前左腿能行走但活动不利索，仔细查体被动活动左下肢髋部有疼痛及压痛，难道内固定术后再骨折？

再次仔细阅片确实未发现骨折

查体患者皮肤，惊讶发现左侧大腿近外侧无术后瘢痕，右大腿近外侧隐约可见术后瘢痕（确实很微创），不仔细看也看不出来，再次问家属当时是右边骨折做的手术？家属模模糊糊回答“好像是右边”，再回头看这张片子没标记左右，很容易误导成左侧。

不好的念头涌现，可能左侧转子间骨折了？

进一步ct

果不其然确实骨折了？也确实漏诊了。

ct报告显示左侧股骨颈基部骨折移位

真的是股骨颈骨折？还是转子间骨折？怎么区分？内固定方案如何界定？

复查血色素84，先做肱骨还是股骨？还是同时做？

总结与讨论

此次漏诊原因:

1.身为主刀的我有很大原因

2.管床医生未仔细查体，未执行做ct检查医嘱

3.外院DR片未标记左右，且成像片不规范诱导阅片医生

4.家属对患者既往史的模糊记忆

5.患者伤后仍然行走，肩痛掩盖了髋痛。

此病例教训深刻，发帖引以为戒。

请各位站友探讨方案吧？感谢