胫骨干骨折髓内钉固定技术

髓内钉固定仍然是成人不稳定和移位胫骨干骨折的首选治疗方法。手术治疗的目标是恢复胫骨的长度、排列和旋转并实现骨折愈合。髓内钉的优点是手术创伤最小，并适当保留了骨折的血供。此外，胫骨髓内钉提供了适当的生物力学骨折稳定性，并作为负荷分担装置，允许早期术后活动。髓内钉设计和复位技术的发展扩大了髓内钉固定的适应症，包括胫骨近端和中下三分之一骨折。

时至今日，胫骨骨折闭合复位髓内钉内固定术已经成为创伤骨科医生的常用手术方式。尽管髓内钉固定治疗移位的胫骨干骨折很受欢迎，但仍然具有挑战性，并且存在多种潜在并发症。外科技术继续发展。本文的目的是描述胫骨干骨折髓内钉固定的当前概念，并总结该领域的最新进展。

01 初步评估与检查

在年轻患者中，胫骨干骨折通常是高能量损伤的结果，必须根据高级创伤生命支持（ATLS）指南对患者的相关创伤进行评估。评估周围皮肤和软组织的损伤，如骨折水泡、皮肤擦伤、烧伤、瘀斑或皮肤隆起；明确是否为开放性骨折，若为开放性使用破伤风和抗生素治疗；进行全面的神经血管检查，以上内容记录在案。评估骨筋膜室综合征的发生，并对这些患者进行一系列临床检查。

最近的研究表明，胫骨骨干骨折后骨筋膜室综合征的发生率可能高达11.5 %。特别是，较年轻的患者群体更容易患骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征的诊断应基于临床发现，包括剧烈疼痛、神经血管变化、肌肉筋膜室肿胀和被动脚趾伸展引起的疼痛增加。因此，骨筋膜室综合征仍然是一种临床诊断，彻底记录临床检查至关重要。通过压力针可测量肌间隔内的压力，作为专科查体的补充检查方法。

为了获得可靠的数据，应测量四个肌筋膜室和各个肌筋膜室内不同位置的筋膜室内压力。文献研究提示小于30 mmHg的压差（舒张压减去筋膜室压力）表示筋膜室综合征。手术期间舒张压通常会下降，计算压差时应考虑术前舒张压。

最近的研究表明，筋膜室内压力监测是诊断急性筋膜室综合征的潜在有用工具，灵敏度为94 %，特异性为98 %。然而，考虑到骨筋膜室综合征的潜在破坏性后果，骨筋膜室综合征的诊断应基于临床检查结果，在特殊情况下，如病人受伤或临床数据点不明确时，应使用骨间室压力测量。

影像学评估应包括受伤胫骨的标准正位和侧位片以及相邻膝关节和踝关节的X线片，使用计算机断层扫描（CT）进一步评估。同样，可能需要对踝关节进行CT扫描，以观察延伸到胫骨平台的骨折线以及相关的非连续性踝关节损伤

02 临床陷阱

据报道胫骨中下三分之一骨折伴有踝关节骨折的比例很高。利用常规CT扫描，43 %的胫骨中下三分之一骨折伴有踝关节骨折，其中大多数踝关节骨折需要手术治疗。最常见的骨折类型是胫骨远端中下段螺旋形骨折，伴有轻微或无移位的后踝骨折(图2)。由于相关的踝关节骨折位移很小，只有45 %的损伤可在踝关节平片上发现的。因此，当出现胫骨中下段骨折时，应高度重视踝关节的常规CT扫描（图3）。

图2.A-F右胫骨中下三分之一螺旋型骨折（A、B）踝关节的术前x光片显示正常（C).术中C臂透视显示后踝无移位骨折（D）手术固定后X光照片（E-F）显示胫骨和踝关节骨折顺利愈合

图3. A-F左胫骨中下三分之一螺旋型骨折（A-B）术前X线片；（C-D)术前CT扫描显示一个无移位的后踝骨折；（E-F）显示胫骨和踝关节骨折顺利愈合

03 手术方法

01 胫骨进针点

建立一个准确的进针点起着至关重要的作用，很多文献研究均提供了胫骨骨折髓内钉理想进针点解剖位置的重要信息。这些研究表明，理想的进针点位于胫骨平台的前缘，并且正好位于外侧胫骨棘的内侧。此外报告了一个宽度为22.9mm±8.9mm的安全区，该安全区不会对相邻关节结构造成损伤。传统上，胫骨干骨折髓内钉固定的起点是通过髌下入路建立的，要么通过劈开髌腱（经腱入路），要么通过剥离部分髌腱止点（腱旁入路）。

最近的骨科文献中，半伸直位髓内钉引起了极大关注。Tornetta和Collins建议采用内侧髌旁入路在半伸直位钉内固定，以避免髓内钉顶点突出胫骨前方骨皮质。建议在半伸直位使用髌上入路胫骨髓内钉和通过髌股关节插入髓内钉。

该手术在膝盖弯曲约15-20度的情况下进行，在髌骨上方约一至两指宽处切开一个约3厘米的纵向切口。股四头肌腱以纵向方式劈开，钝性解剖进入髌股关节。将钝套筒插入通过髌股关节，在胫骨近端前皮质和关节面的连接处建立起进针点（图4)。

仅专业人士可见

去登录

图4. a-b术中照片（a）劈开股四头肌腱，通过髌股关节将套管插入胫骨进针点；（b)术中进针点侧位片

在C型臂引导下，使用一个3.2毫米的钻头确定起进针点。提供多孔套筒，对起进针点进行微调。剩余的外科手术过程包括铰刀和胫骨钉插入均需通过套筒来经行。

潜在的优势：半伸直腿位置可能有助于骨折复位，特别是在具有典型胫骨近端三分之一并向前成角的骨折中。，半伸直位可以消除股四头肌的张力，有助于骨折复位。，半伸直位髌上入路也可能是传统髌下入路的替代方法（图5）。

仅专业人士可见

去登录

图5. 术中照片显示髌下区软组织损伤，作为半伸直位髌上入路的指征

研究表明半伸直位髌上入路胫骨髓内钉是一种安全有效的外科技术。未来的临床试验需要进一步研究髌骨上入路髓内钉的优缺点，并评估与该技术相关的长期结果。

02 复位技术

单独放置胫骨髓内钉并不能使骨折充分复位，在整个扩髓过程和髓内钉放置过程中必须保持适当的骨折复位。单纯应用手动牵引本身可能并不总是实现骨折的解剖复位。本文将描述了各种闭合、微创和开放复位操作。

·闭合复位技术技巧

闭合复位操作可通过复位工具来实现，如F型骨折复位器。F型骨折复位器是一种F形射线可透过的复位装置，可矫正内翻/外翻角度以及内侧/外侧平移（图6)。

图6.F型骨折复位器在手术中的引用

然而，该装置对软组织会产生巨大压力，应避免长时间使用这种复位装置。也可以经皮放置复位钳，如螺旋形和斜形骨折。这些工具可以通过小的切口以软组织友好的方式应用（图7)。

图7.经皮钳夹复位胫骨骨折

夹钳的类型和手术切口的位置应根据策略进行选择，以最大限度地减少夹钳放置对软组织的长期损害（图8)。

图8.点式复位钳复位胫骨骨折

牵引器也是常用的复位工具之一，可以恢复胫骨的长度。一般从内侧置入，并远离需要放置髓内钉的位置。近端牵引针可以放置在模拟近端阻挡螺钉位置的位置，这可以让髓内钉进入后骨折的复位更加容易。

在某些情况下，闭合和微创复位技术仍不足以获得解剖复位。在这种情况下，应考虑采用切开复位技术，同时谨慎处理周围软组织。开放复位技术的潜在缺点包括额外的手术创伤，这可能会增加手术部位感染的风险。此外，额外剥离骨折部位的血液供应可能会增加术后骨折不愈合的风险。

·切开复位技术技巧

切开复位操作不仅允许在合适的位置放置的手术复位钳，还可在骨折部位应用小型或微型接骨板，以便在髓内钉手术过程中维持骨折复位。

使用单皮质螺钉将钢板固定在近端和远端骨折碎片上。在整个扩髓过程和放置胫骨髓内钉的过程中保留接骨板。放置髓内钉后，将钢板取出或留在原位，以增强固定结构的稳定性（图9)。将钢板留在原位，单皮质螺钉应与双皮质螺钉互换。应考虑用于胫骨干需要开放手术以达到可接受的骨折复位的选择病例。

图9.胫骨开放性骨折伴有严重粉碎和骨缺损，复位后于骨折断端使用小型接骨板单皮质固定，髓内钉固定后取出接骨板

阻挡钉的目的是使干骺端区域的髓腔变窄。阻挡钉在髓内钉放置之前，放置在短的关节碎片内和畸形的凹陷侧。例如，胫骨近端三分之一骨折的典型畸形的特征是外翻和向前成角。为了纠正外翻畸形，可以在前后方向上将锁定螺钉放入近端骨折块的侧部（即畸形的凹侧）。从内侧引导髓内钉，从而防止外翻。类似地，通过在近端骨块的后部（即畸形的凹侧）内侧到外侧放置一枚锁定螺钉，可以克服成角畸形（图10)。

图10.通过放置阻挡钉，辅助复位胫骨骨折

·髓腔扩髓

完成骨折复位后，选择扩髓为髓内钉插入做好准备。将球头导丝插入胫骨髓腔内并穿过骨折部位，扩髓钻从球头导丝上通过。在C臂透视下确认球头导丝的位置在踝关节水平上，导丝在前后位和侧位视图上都处于良好的中心位置（图11)。

图11.在C臂透视正位及侧位上显示导丝在髓腔中的位置

扩髓与非扩髓的问题一直存在争议。我们认为北美大多数外科医生更喜欢扩髓的胫骨髓内钉而不是非扩髓的。然而，扩髓和非扩髓髓内钉都可以作为可接受的标准技术，这两种方法都可以获得良好的疗效。

·锁定螺钉的置入

胫骨干骨折使用交锁螺钉的目的是防止缩短和旋转不良，将胫骨髓内钉的适应症扩大到了更多累及干骺端的近端和远端的胫骨干骨折。在涉及干骺端区域的骨折中，交锁螺钉在保持轴向对齐方面变得更加重要。

三枚近端交锁螺钉显著提高了稳定性，角度稳定的交锁螺钉可能比传统的交锁螺钉提供更大的稳定性，这可能允许用更少数量的交锁螺钉获得相同的结构稳定性。关于胫骨内固定所需的交锁螺钉数量和配置的临床数据仍然有限。

近端互锁螺钉的放置通常使用连接到髓内钉钉上的瞄准器来进行。远端交锁螺钉在荧光镜引导下徒手插入。建议使用电磁计算机辅助引导系统插入胫骨远端交锁螺钉（图12）。这项技术允许远端交锁螺钉的无辐射插入，并已被证明是一种可行和精确的方法。

图12.A-B通过C臂透视锁定螺钉；C-D通过电磁计算机辅助锁定螺钉

放置近端和远端交锁螺钉是一个安全的手术步骤，必须以精确和软组织友好的方式插入交锁螺钉。

解剖学研究表明，在放置近端内侧到外侧斜交锁螺钉时，仍然存在腓总神经麻痹的风险。为了将这种风险降至最低，外科医生应考虑在C臂引导下为螺钉钻孔，C臂的透视角度应垂直于钻头平面。钻头穿透胫骨远端皮质可能很难通过触觉反馈来感知，腓骨头的紧密接近可能会模糊触觉印象，并使外科医生产生“在骨头中”的印象，而实际上腓骨头已被穿透。螺钉长度不仅应由带刻度的钻头确定，还应由适当的深度规测量确定。任何超过60 mm的钻孔或螺钉长度测量值都应引起对后外侧突出的怀疑，这可能会使腓总神经处于损伤风险中。

远端前后交锁螺钉放置，注意对前侧神经血管束、胫骨前肌腱和拇长伸肌的保护。虽然经皮螺钉置入通常是安全的，但外科医生需要注意周围软组织结构的风险。对于大多数胫骨干骨折，两个近端和两个远端交锁螺钉提供了足够的稳定性。胫骨近端和远端骨折可能受益于在不同平面放置额外的交锁螺钉，以增加该结构的稳定性（图13)。

图13.胫骨多段骨折，采用采用带2个远端和3个近端交锁螺钉的髓内钉治疗，后续x线片提示骨折愈合

·腓骨固定

带有远端交锁螺钉的当代髓内钉设计已经扩展了胫骨髓内钉的适应症，包括涉及干骺端区域的近端和远端骨折。

研究中使用了不同的远端交锁螺钉结构（2枚从内侧到外侧的螺钉与2枚相互垂直放置的螺钉以及总共3枚远端交锁螺钉与仅1枚远端交锁螺钉）。在接受腓骨固定和胫骨髓内钉固定的患者中，复位丢失率显著降低。在未进行腓骨固定的髓内钉固定患者中，共有13 %显示术后复位丢失，而在未进行腓骨固定的胫骨钉固定患者中，这一比例为4 %。

另一项试验中，比较胫骨髓内钉固定与腓骨固定和胫骨髓内钉固定与不固定腓骨的疗效，腓骨固定结合胫骨钉治疗的患者旋转和内翻/外翻排列的改善。

我们的结论是，在接受髓内钉固定的胫骨远端三分之一骨折中，辅助腓骨固定可以实现并维持胫骨骨折复位。然而，仍然存在创伤组织区域额外切口引起伤口并发症的问题。因此我们建议谨慎使用腓骨辅助固定。

03 结果

胫骨干骨折髓内钉固定可以获得良好的疗效。不同研究报道的胫骨髓内钉愈合率不同。使用现代植入物和适当的外科技术，愈合率有望超过90 %。髓内钉固定后未能愈合的胫骨干骨折经二次扩髓髓内钉内固定后，愈合率大幅提升。

手术后一年的结果评估表明，多达44 %的患者受伤的下肢仍然存在功能限制，另外术后一年多达47 %的患者继续报告与工作有关的残疾。研究表明，接受胫骨髓内钉治疗的患者长期来看仍然存在明显的功能限制。外科医生应该意识到这些问题，并相应地为患者提供建议。

04 术后并发症

1.髌前痛

髌前痛是胫骨干骨折髓内钉固定术后常见的并发症。研究表明，大约47 %的髓内钉术后患者可能出现髌前痛，病因尚不完全清楚。潜在的影响因素可能包括关节内结构的创伤性和医源性损伤、隐神经髌下支损伤、继发于疼痛相关神经肌肉反射抑制的大腿肌肉无力、导致撞击的脂肪垫纤维化、反应性髌腱炎、胫骨近端部分上的髓内钉产生的弯曲应变以及钉子近端突出。

研究髓内钉术后髌前痛的病因时，将经髌腱入路与髌旁入路进行了比较。经髌腱入路可能与术后膝关节疼痛的较高发生率有关。然而，前瞻性随机临床数据并未显示经经髌腱入路与髌旁入路之间有任何显著差异。

胫骨髓内钉术后为解决髌前痛而选择性去除内固定的效果尚不确定。我们建议，如果可以确定机械性病因，如钉突出或突出的交锁螺钉，则考虑取出胫骨髓内钉。然而，在有症状的患者中，胫骨髓内钉取出的益处仍然值得怀疑。

关于术后髌前痛，在半伸直位髌骨上胫骨钉髓内钉固定的初步临床研究中无法明确证实疼痛原因。因此，有必要进行长期随访的大型临床研究，以证实髌上入路髓内钉固定对术后膝前疼痛的影响。

2.术后对线不良

用髓内钉治疗胫骨干骨折后，创伤后骨关节炎仍然是一个重要的问题。生物力学研究表明，胫骨对线不良可能导致相邻踝关节和膝关节的接触压力发生显著变化。

评估胫骨干骨折术后长期临床和影像学结果的临床研究提供了关于胫骨对线不良后遗症的矛盾数据，至今没有明确结论。

关于胫骨髓内钉术后对线不良的报告仍然有限，报告的病例数量很少。报道中，术后旋转不良仍然是胫骨髓内钉术常见的问题，胫骨旋转的术中评估仍然具有挑战性。迄今为止，还没有一种临床检查或影像学检查方法被确立为术中判断胫骨旋转的金标准。CT检查评估结果显示，胫骨髓内钉术后的旋转不良率可能高达19 %至41 %。特别是外旋畸形似乎比内旋畸形更常见。报告说，评估术后旋转不良的临床检查是不准确的，并显示出与CT评估的低相关性。

我们认为，复位不良仍然是胫骨干骨折接受胫骨髓内钉治疗的长期问题。尽管关于对线不良与临床和影像学结果之间的关系的数据相互矛盾，我们建议外科医生应努力实现骨折解剖对线，以控制这一变量并获得最佳结果。

5.结论

静态锁定扩髓髓内钉仍然是移位胫骨干骨折的标准治疗方法。正确的进针点仍然是外科手术的关键部分。半伸直位髌骨上入路被认为是一种安全有效的手术，未来的研究需要进一步评估这种手术的风险和益处。主刀医生应该熟悉当代的复位技术。如果通过闭合方法不能达到解剖骨折对线，应考虑切开复位技术。扩髓和非扩髓髓内钉均可达到90 %以上的良好愈合率。尽管有良好的愈合率，患者仍有长期功能限制。特别是，胫骨髓内钉术后髌前痛仍然是常见的主诉。此外，胫骨内固定后旋转不良仍然是一个常见的问题。

参考文献

1. Study to Prospectively Evaluate Reamed Intramedullary Nails in Patients with Tibial Fractures Investigators. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictors of compartment syndrome after tibial fracture. J Orthop Trauma. 2015. [Epub ahead of print]. 

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Compartment syndrome in tibial fractures. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b

013e3181a2815a. 

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Compartment monitoring in tibial fractures. The pressure threshold for decompression. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104. 

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. The estimated sensitivity and specificity of compartment pressure monitoring for acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Tissue pressure measurements as a determinant for the need of fasciotomy. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007. 

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd Diastolic blood pressure in patients with tibia fractures under anaesthesia: implications for the diagnosis of compartment syndrome. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4. 

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Results of a computed tomography protocol evaluating distal third tibial shaft fractures to assess noncontiguous malleolar fractures. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f. 

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. A technique for intramedullary nailing of proximal third tibia fractures. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014. 

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010. 

11. Tornetta P, III, Riina J, Geller J, Purban W. Intraarticular anatomic risks of tibial nailing. J Orthop Trauma. 1999;13:247–251. doi: 10.1097/00005131-199905000-00004. 

12. Eastman J, Tseng S, Lo E, Li CS, Yoo B, Lee M. Retropatellar technique for intramedullary nailing of proximal tibia fractures: a cadaveric assessment. J Orthop Trauma. 2010;24:672–676. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181c1d675. 

13. Gelbke MK, Coombs D, Powell S, DiPasquale TG. Suprapatellar versus infra-patellar intramedullary nail insertion of the tibia: a cadaveric model for comparison of patellofemoral contact pressures and forces. J Orthop Trauma. 2010;24:665–671. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181f6c001. 

14. Jones M, Parry M, Whitehouse M, Mitchell S. Radiologic outcome and patient-reported function after intramedullary nailing: a comparison of the retropatellar and infrapatellar approach. J Orthop Trauma. 2014;28:256–262. doi: 10.1097/BOT.0000000000000070. 

15. Sanders RW, DiPasquale TG, Jordan CJ, Arrington JA, Sagi HC. Semiextended intramedullary nailing of the tibia using a suprapatellar approach: radiographic results and clinical outcomes at a minimum of 12 months follow-up. J Orthop Trauma. 2014;28:245–255. doi: 10.1097/BOT.0000000000000082. 

16. Tornetta P, III, Collins E. Semiextended position of intramedullary nailing of the proximal tibia. Clin Orthop Relat Res. 1996;328:185–189. doi: 10.1097/00003086-199607000-00029. 

17. Nork SE, Barei DP, Schildhauer TA, Agel J, Holt SK, Schrick JL, et al. Intramedullary Nailing of proximal quarter tibial fractures. J Orthop Trauma. 2006;20:523–528. doi: 10.1097/01.bot.0000244993.60374.d6. 

18. Wysocki RW, Kapotas JS, Virkus WW. Intramedullary nailing of proximal and distal one-third tibial shaft fractures with intraoperative two-pin external fixation. J Trauma. 2009;66:1135–1139. doi: 10.1097/TA.0b0

13e3181724754. 

19. Bishop JA, Dikos GD, Mickelson D, Barei DP. Open reduction and intramedullary nail fixation of closed tibial fractures. Orthopedics. 2012;

35:e1631–1634. doi: 10.3928/01477447-20121023-21.

20. Tang P, Gates C, Hawes J, Vogt M, Prayson MJ. Does open reduction increase the chance of infection during intramedullary nailing of closed tibial shaft fractures? J Orthop Trauma. 2006;20:317–322. doi: 10.1097/00005131-200605000-00004. 

21. Archdeacon MT, Wyrick JD. Reduction plating for provisional fracture fixation. J Orthop Trauma. 2006;20:206–211. doi: 10.1097/00005131-200603000-00007. 

22. Krettek C, Stephan C, Schandelmaier P, Richter M, Pape HC, Miclau T. The use of poller screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails. J Bone Joint Surg (Br) 1999;81:963–968. doi: 10.1302/0301-620X.81B6.10000. 

23. Ricci WM, O'Boyle M, Borrelli J, Bellabarba C, Sanders R. Fractures of the proximal third of the tibial shaft treated with intramedullary nails and blocking screws. J Orthop Trauma. 2001;15:264–270. doi: 10.1097/00005131-200105000-00005. 

24. Anglen JO, Blue JM. A comparison of reamed and unreamed nailing of the tibia. J Trauma. 1995;39:351–355. doi: 10.1097/00005373-199508000-00027. 

25. Klein MP, Rahn BA, Frigg R, Kessler S, Perren SM. Reaming versus non-reaming in medullary nailing: interference with cortical circulation of the canine tibia. Arch Orthop Trauma Surg. 1990;109:314–316. doi: 10.1007/BF00636168. 

26. Pape HC, Auf’m’Kolk M, Paffrath T, Regel G, Sturm JA, Tscherne H. Primary intramedullary femur fixation in multiple trauma patients with associated lung contusion: a cause of posttraumatic ARDS? J Trauma. 1993;34:540–547. doi: 10.1097/00005373-199304000-00010. 

27. Pape HC, Zelle BA, Hildebrand F, Giannoudis PV, Krettek C, van Griensven M. Reamed femoral nailing in sheep: does irrigation and aspiration of intramedullary contents alter the systemic response? J Bone Joint Surg Am. 2005;87:2515–2522. doi: 10.2106/JBJS.D.02024. 

28. Blachut PA, O’Brien PJ, Meek RN, Broekhuyse HM. Interlocking intramedullary nailing with and without reaming for the treatment of closed fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:640–646. 

29. Court-Brown CM, Will E, Christie J, McQueen MM. Reamed or unreamed nailing for closed tibial fractures: a prospective study in Tscherne C1 fractures. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:580–583. 

30. Finkemeier CG, Schmidt AH, Kyle RF, Templeman DC, Varecka TF. A prospective, randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft. J Orthop Trauma. 2000;14:187–193. doi: 10.1097/00005131-200003000-00007. 

31. Keating FE, O’Brien PJ, Blachut PA, Meek RN, Broekhuyse HM. Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am. 1997;79:334–341. 

32. Larsen LB, Madsen JE, Høiness PR, Øvre S. Should insertion of intramedullary nails for tibial fractures be with or without reaming? A prospective, randomized study with 3.8 years’ follow-up. J Orthop Trauma. 2004;18:144–149. doi: 10.1097/00005131-200403000-00003. 

33. Nassif JM, Gorczyca JT, Cole JK, Pugh KJ, Pienkowski D. Effect of acute reamed versus unreamed intramedullary nailing on compartment pressure when treating closed tibial shaft fractures: a randomized prospective study. J Orthop Trauma. 2000;14:554–558. doi: 10.1097/00005131-200011000-00006. 

34. Duan X, Al-Qwbani M, Zeng Y, Zhang W, Xiang Z. Intramedullary nailing for tibial shaft fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012;1:CD008241. 

35. Shao Y, Zou H, Chen S, Shan J. Meta-analysis of reamed versus unreamed intramedullary nailing for open tibial fractures. J Orthop Surg Res. 2014;9:74. doi: 10.1186/s13018-014-0074-7. 

36. Xia L, Zhou J, Zhang Y, Mei G, Jin D. A meta-analysis of reamed versus unreamed intramedullary nailing for the treatment of closed tibial fractures. Orthopedics. 2014;37:e332–e338. doi: 10.3928/01477447-20140401-52.

37. Xue D, Zheng Q, Li H, Qian S, Zhang B, Pan Z. Reamed and unreamed intramedullary nailing for the treatment of open and closed tibial fractures: a subgroup analysis of randomised trials. Int Orthop. 2010;34:1307–1313. doi: 10.1007/s00264-009-0895-x. 

38. Laflamme GY, Heimlich D, Stephen D, Kreder HJ, Whyne CM. Proximal tibial fracture stability with intramedullary nail fixation using oblique interlocking screws. J Orthop Trauma. 2003;17:496–502. doi: 10.1097/00005131-200308000-00004. 

39. Hansen M, Blum J, Mehler D, Hessmann MH, Rommens PM. Double or triple interlocking when nailing proximal tibial fractures? A biomechanical investigation. Arch Orthop Trauma Surg. 2009;129:1715–1719. doi: 10.1007/s00402-009-0954-1.

40. Chan DS, Nayak AN, Blaisdell G, James CR, Denard A, Miles J, et al. Effect of distal interlocking screw number and position after intramedullary nailing of distal tibial fractures: a biomechanical study simulating immediate weight-bearing. J Orthop Trauma. 2015;29:98–104. doi: 10.1097/BOT.0000000000000195. 

41. Gueorguiev B, Ockert B, Schwieger K, Wähnert D, Lawson-Smith M, Windolf M, et al. Angular stability potentially permits fewer locking screws compared with conventional locking in intramedullary nailed distal tibia fractures: a biomechanical study. J Orthop Trauma. 2011;25:340–346. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182163345. 

42. Horn J, Linke B, Höntzsch D, Gueorguiev B, Schwieger K. Angle stable interlocking screws improve construct stability of intramedullary nailing of distal tibia fractures: a biomechanical study. Injury. 2009;40:767–771. doi: 10.1016/j.injury.2009.01.117. 

43. Egol KA, Weisz R, Hiebert R, Tejwani NC, Koval KJ, Sanders RW. Does fibular plating improve alignment after intramedullary nailing of distal metaphyseal tibia fractures. J Orthop Trauma. 2006;20:94–103. doi: 10.1097/01.bot.0000199118.61229.70. 

44. Kneifel T, Buckley R. A comparison of one versus two distal locking screws in tibial fractures treated with unreamed tibial nails: a prospective randomized clinical trial. Injury. 1996;27:271–273. doi: 10.1016/0020-1383(95)00116-6. 

45. Chan DS, Burris RB, Erdogan M, Sagi HC. The insertion of intramedullary nail locking screws without fluoroscopy: a faster and safer technique. J Orthop Trauma. 2013;27:363–366. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182828e10. 

46. Langfitt MK, Halvorson JJ, Scott AT, Smith BP, Russell GB, Jinnah RH, et al. Distal locking using an electromagnetic field-guided computer-based real-time system for orthopaedic trauma patients. J Orthop Trauma. 2013;27:367–372. doi: 10.1097/BOT.0b013e31828c2ad1. 

47. Moreschini O, Petrucci V, Cannata R. Insertion of distal locking screws of tibial intramedullary nails: a comparison between the free-hand technique and the SURESHOT™ Distal Targeting System. Injury. 2014;45:405–407. doi: 10.1016/j.injury.2013.09.023. 

48. Stathopoulos I, Karampinas P, Evangelopoulos DS, Lampropoulou-Adamidou K, Vlamis J. Radiation-free distal locking of intramedullary nails: evaluation of a new electromagnetic computer-assisted guidance system. Injury. 2013;44:872–875. doi: 10.1016/j.injury.2012.08.051. ]

49. Jones BG, Mehin R, Young D. Anatomical study of the placement of proximal oblique locking screws in intramedullary tibial nailing. J Bone Joint Surg (Br) 2007;89:1495–1497. doi: 10.1302/0301-620X.89B11.19018. 

50. Bono CM, Sirkin M, Sabatino CT, Reilly MC, Tarkin I, Behrens FF. Neurovascular and tendinous damage with placement of anteroposterior distal locking bolts in the tibia. J Orthop Trauma. 2003;17:677–682. doi: 10.1097/00005131-200311000-00003. 

51. Prasad M, Yadav S, Sud A, Arora NC, Kumar N, Singh S. Assessment of the role of fibular fixation in distal-third tibia-fibula fractures and its significance in decreasing malrotation and malalignment. Injury. 2013;44:1885–1191. doi: 10.1016/j.injury.2013.08.028. 

52. Zelle BA, Gruen GS, Klatt B, Haemmerle MJ, Rosenblum WJ, Prayson MJ. Exchange reamed nailing for aseptic nonunion of the tibia. J Trauma. 2004;57:1053–1059. doi: 10.1097/01.TA.0000100380.50031.DC. 

53. Skoog A, Söderqvist A, Törnkvist H, Ponzer S. One-year outcome after tibial shaft fractures: results of a prospective fracture registry. J Orthop Trauma. 2001;15:210–215. doi: 10.1097/00005131-200103000-00011. 

54. Ferguson M, Brand C, Lowe A, Gabbe B, Dowrick A, Hart M, et al. Outcomes of isolated tibial shaft fractures treated at level 1 trauma centres. Injury. 2008;39:187–195. doi: 10.1016/j.injury.2007.03.012. 

55. Lefaivre KA, Guy P, Chan H, Blachut PA. Long-term follow-up of tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing. J Orthop Trauma. 2008;22:525–529. doi: 10.1097/BOT.0b013e318180e646. 

56. Court-Brown CM, Gustilo T, Shaw AD. Knee pain after intramedullary tibial nailing: its incidence, etiology, and outcome. J Orthop Trauma. 1997;11:103–105. doi: 10.1097/00005131-199702000-00006. 

57. Devitt AT, Coughlan KA, Ward T, McCormick D, Mulcahy D, Felle P, et al. Patellofemoral contact forces and pressures during intramedullary tibial nailing. Int Orthop. 1998;22:92–96. doi: 10.1007/s002640050216. 

58. Hernigou P, Cohen D. Proximal entry for intramedullary nailing of the tibia: the risk of unrecognised articular damage. J Bone Joint Surg (Br) 2000;82:33–41. doi: 10.1302/0301-620X.82B1.9818. 

59. Karladani AH, Granhed H, Edshage B, et al. Displaced tibial shaft fractures: a prospective randomized study of closed intramedullary nailing versus cast treatment in 53 patients. Acta Orthop Scand. 2000;71:160–167. doi: 10.1080/000164700317413139. [

60. Katsoulis E, Court-Brown C, Giannoudis PV. Incidence and aetiology of anterior knee pain after intramedullary nailing of the femur and tibia. J Bone Joint Surg (Br) 2006;88:576–580. doi: 10.1302/0301-620X.88B5.16875. 

61. Keating JF, Orfaly R, O’Brien PJ. Knee pain after tibial nailing. J Orthop Trauma. 1997;11:10–13. doi: 10.1097/00005131-199701000-00004. 

62. Koval KJ, Clapper MF, Brumback RJ, Ellison PS, Jr, Poka A, Bathon GH, et al. Complications of reamed intramedullary nailing of the tibia. J Orthop Trauma. 1991;5:184–189. doi: 10.1097/00005131-199105020-00011. 

63. Mochida H, Kikuchi S. Injury to infrapatellar branch of saphenous nerve in arthroscopic knee surgery. Clin Orthop Relat Res. 1995;320:88–94. 

64. Nyland J, Bealle DP, Kaufer H, Johnson DL. Long-term quadriceps femoris functional deficits following intramedullary nailing of isolated tibial fractures. Int Orthop. 2001;24:342–346. doi: 10.1007/s002640000191. 

65. Toivanen JA, Väistö O, Kannus P, Latvala K, Honkonen SE, Järvinen MJ. Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft. A prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Bone Joint Surg Am. 2002;84:580–585.

66. Väistö O, Toivanen J, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain after intramedullary nailing of fractures of the tibial shaft: an eight-year follow-up of a prospective, randomized study comparing two different nail-insertion techniques. J Trauma. 2008;64:1511–1516. doi: 10.1097/TA.0b013e318031cd27. 

67. Väistö O, Toivanen J, Paakkala T, Järvelä T, Kannus P, Järvinen M. Anterior knee pain after intramedullary nailing of a tibial shaft fracture: an ultrasound study of the patellar tendons of 36 patients. J Orthop Trauma. 2005;19:311–316. 

68. McKellop HA, Sigholm G, Redfern FC, Doyle B, Sarmiento A, Luck JV., Sr The effect of simulated fracture-angulations of the tibia on cartilage pressures in the knee joint. J Bone Joint Surg Am. 1991;73:1382–1391. 

69. Merchant TC, Dietz FR. Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts. J Bone Joint Surg Am. 1989;71:599–606. 

70. Milner SA, Davis TR, Muir KR, Greenwood DC, Doherty M. Long-term outcome after tibial shaft fracture: is malunion important? J Bone Joint Surg Am. 2002;84-A:971–980. 

71. Puno RM, Vaughan JJ, Stetten ML, Johnson JR. Long-term effects of tibial angular malunion on the knee and ankle joints. J Orthop Trauma. 1991;5:247–254. doi: 10.1097/00005131-199109000-00001. 

72. van der Schoot DK, Den Outer AJ, Bode PJ, Obermann WR, van Vugt AB. Degenerative changes at the knee and ankle related to malunion of tibial fractures. 15-year follow-up of 88 patients. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:722–725. 

73. Boucher M, Leone J, Pierrynowski M, Bhandari M. Three-dimensional assessment of tibial malunion after intramedullary nailing: a preliminary study. J Orthop Trauma. 2002;16:473–483. doi: 10.1097/00005131-200208000-00005. 

74. Obremskey WT, Medina M. Comparison of intramedullary nailing of distal third tibial shaft fractures before and after traumatologists. Orthopedics. 2004;27:1180–1184. 

75. Prasad CV, Khalid M, McCarthy P, O’Sullivan ME. CT assessment of torsion following locked intramedullary nailing of tibial fractures. Injury. 1999;30:467–470. doi: 10.1016/S0020-1383(99)00132-1. 

76. Puloski S, Romano C, Buckley R, Powell J. Rotational malalignment of the tibia following reamed intramedullary nail fixation. J Orthop Trauma. 2004;18:397–402. doi: 10.1097/00005131-200408000-00001. 

77. Say F, Bülbül M. Findings related to rotational malalignment in tibial fractures treated with reamed intramedullary nailing. Arch Orthop Trauma Surg. 2014;134:1381–1386. doi: 10.1007/s00402-014-2052-2.

78. Theriault B, Turgeon AT, Pelet S. Functional impact of tibial malrotation following intramedullary nailing of tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2012;94:2033–2039. doi: 10.2106/JBJS.K.00859.