剖宫产中突发意外，患者脾脏破裂

病例信息

【患者信息】：

孕妇28岁，因“停经9+月，个人要求剖宫产”于2012年9月4日入院。平素月经规律。既往体健。无异常不适，辅助检查无异常。

彩超示：增大的子宫内可见一个胎儿回声，双顶径9.3cm，位于下腹，脑中线居中，双侧侧脑室无扩张，后颅窝池无扩张。

胎儿上唇连线未见明显中断。胎儿脊柱切面呈双排串珠样结构，排列规则整齐。胎儿股骨长7.6cm，四肢全貌显示不清。

胎儿胸腔内可见肺脏回声，四腔心对称，十字交叉结构存在。胎儿腹围33.9cm，腹腔内肝肾可见，胃泡及膀胱无回声可显示。

胎盘附着于子宫底部，成熟度III级,羊水最大深度4.9cm。彩色多普勒血流显示，胎儿心律规整，胎心率158次/分，脐动脉血流PSV/EDV43/22cm/s,胎儿颈部可见脐带绕行血流信号。

入院诊断：

1.孕39+2周 G1P0 头位2.脐带绕颈？

于2012年9月4日10:10应个人要求行下腹横切口子宫下段剖宫产术分娩。

术中见羊水清，量600ml，胎头娩出困难，以ROT→ROA位娩一足月女婴，1分钟5分钟阿氏评分8分、10分，胎盘胎膜娩出完整，宫缩好。

缝合子宫后探查双附件区，发现腹腔有新鲜血迹，进一步探查发现脾区有血块，清除血块见活动出血。

急请外院会诊，探查发现，脾脏正常大小，发育异常，中央有一横行脾裂，脾下极有一约2cm裂伤，活动出血；脾裂向脾门方向撕裂，长4cm，深1cm，剧烈出血。另取左上腹肋缘下斜切口行全脾切除，放置引流管1条。

术中出血2200ml，输液体3750ml、滤白红细胞8U、白蛋白10g、血浆2000ml。术后血压116/75mmHg，回病房继续输血输液及对症治疗。

术后病理结果回示：脾脏破裂。患者术后恢复好，出院时血小板719×109/L，继续口服拜阿司匹林肠溶片100mg qd。

出院诊断：1.孕39+2周分娩 G1P1L1 ROT 2.脐带绕颈1周3.脾脏破裂4.脾发育异常。

出院后2个月血小板366×109/L，停服拜阿司匹林肠溶片。嘱患者多活动，定期复查。手术用时6小时余，因是专科医院，不具备血库及外科，又正值下班时间，患者短时间内丧失几乎全部血液，用三次多巴胺抢救生命。

总结与讨论

患者主要表现症状为机体免疫力下降，心脏痛 ， 其他如腹痛、刀口疼及器官缺失造成的心理精神影响。

分析总结并文献复习，以求提高广大医务人员对脾脏的认识，引以为戒，减少脾缺失患者并发症，提高其生活质量，稳定家庭关系。

1.免疫功能障碍，机体抵抗力下降。患者易感染易疲劳，对感染的易感性明显增强。“只要身边有感冒的，我必被传染”，“外出都被认为是孕妇”。

患者术后反复淋巴结肿大，以颌下腺居多，间断发热，十年内患巴氏腺脓肿4次，3次手术治疗；1次肺炎；罹患甲亢并复发1次。多次行血分析、感染系列、彩超、CT及磁共振（MRI）检查。

脾脏是人体最大的免疫器官，有且只有脾脏能够分泌脾多肽——塔夫素(tuftsin)是脾分泌的具有促进白细胞吞噬、调节机体免疫应答、抑制新生血管生成和抗肿瘤作用的生物活性多肽[1]。脾切除时,可导致暴发性感染或反复病原体感染，抗肿瘤反应亦下降。脾切除的患者死亡原因以恶性疾病为最多，其次为凶险性感染，第三位为消化道出血，第四位是呼吸道疾病，第五位为心血管疾病，泌尿道疾病为第六位[2]。塔夫素的缺失严重威胁患者的健康和生命。而输血可致免疫抑制[3]，更加重患者的免疫功能障碍。疲劳缺乏具体的诊断标准，在手术后人群中更为普遍，与免疫系统炎症激活增加有关[4]。严重影响患者工作及生活。但可依据患者特点制定个体化改善疲劳症状的方案，脾切除性疲劳主要为非药物治疗，如体育锻炼、有氧运动、瑜伽、中医技术、认知行为治疗及放松治疗[5，6，7]。

2.心脏痛。“心脏疼影响生活，总联系死亡”。

患者心脏疼，劳累及感染时明显，多次心电图显示S-T段下降，T波渐低，心率由孕前60余次每分增加至80余次每分，术后2年心脏彩超、术后5年心脏造影均未见异常，多次心肌酶检测亦无异常。

急性大出血机体凭借代偿机制使血流重新分布保证心脑供血，超过代偿功能出现休克综合征，损害血管内皮细胞，导致全身损害，心肌损伤后心功能减低。缺血再灌注损伤在很多重要的组织器官里都会发生，早期大量输液可及早恢复正常组织灌注，但限制性液体复苏能提高失血性休克患者生存率,降低存活患者并发症的发生,进而改善预后[8]。脾全切后对心脏的影响， Robiliette[9]经过长期随访二战退伍兵发现脾切除后的缺血性心脏病死亡人数显著升高。另一项在1258例切脾患者调查中，也发现脾切除后可增加心脏病的发病率，其中以缺血性心脏病居多，死亡率亦高[2]。

3.其他如腹痛、刀口疼及器官缺失造成的心理精神影响。患者能忍受并自我调节。腹痛常见原因为腹腔黏连，患者曾行全消化道造影，未证实小肠掉入脾窝或梗阻导致的腹痛。

腹腔黏连时，若脏器活动幅度大可造成组织血管撕裂出血。临床上副脾发生率10~35%不等，脾脏切除后副脾肿大可代偿部分功能，但亦有增生破裂导致急腹症的报道[10]。  随着对脾脏认识的提高，各种保脾手术成为今后治疗外伤性脾破裂的重要方法。李劲松[11]等证实各种保脾手术组在术后免疫功能恢复方面明显优于单纯切脾组,对预防脾切除后凶险性感染等具有重要意义。同时，治疗外伤性脾损伤手术方式的选择如腹腔镜辅助小切口脾切除术的疗效明显优于传统开腹手术,具有较高的临床应用价值[12]。如面临无法保脾，可联合应用自体脾片移植于大网膜，术后易于成活，能显著促进患者免疫功能的恢复,降低术后感染发生率[13，14]。

综上，脾脏尤其重要，剖宫产术发生脾脏损伤关系到母婴健康及亲子关系，发生意外时，在留存生命的前提下,尽量保留脾脏，无法保留可尝试脾片移植，以求保全脾脏功能。