股骨干骨折的3种复位与固定方法

股骨是人体内最大的长骨，骨质健康、发育成熟的个体发生股骨干骨折是高能量损伤的标志，常见各种合并伤，如同侧股骨颈骨折、同侧股骨远端关节内骨折等。临床对股骨干骨折的治疗包括外固定支架固定、髓内钉固定及钢板内固定，可能因为股骨周围肌肉有良好的血液供应，通常有较高的愈合率。

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重要解剖

股骨干不是直的，弯曲半径约为1.5m。在近端和远端干骺端皮质向外扩大，当使用长板时必须考虑这些特征：需要进行塑形。

股骨干的血液供应有两个主要来源：股骨内侧2/3的皮质和骨髓的血液供应来自股动脉第二穿支的滋养动脉，在近侧和后侧沿股骨粗线进入股骨；外侧1/3皮质的血供来自骨膜动脉，后者源自由穿支动脉供养的周围肌肉(图1)。

图1 沿股骨干的骨膜循环。关键穿支动脉的后部视图。

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AO/OTA骨折及脱位分型

在股骨干的范围内，骨折的类型并不会真正改变所采用的内固定方法(例如：扩髓的交锁髓内钉)。骨折分型有助于在术前计划采用直接或间接复位技术，并且预测获得旋转方面的解剖复位的难度以及术中并发症的发生概率。骨折分型能提示周围软组织损伤及失血情况，预测延迟愈合的风险（图2）。

图2 AO/OTA骨折及脱位的分型--股骨干(骨干)。32A：股骨，骨干段，简单骨折；32B：股骨，骨干段，楔形骨折；32C：股骨，骨干段，多段骨折。

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手术

现已明确长骨骨折的早期固定可以降低致残率和死亡率，尤其是对损伤严重的患者。股骨骨折的及时固定减少了远处器官损伤的机会，改善了严重脑损伤的预后，并减少了各种与制动相关的并发症。这种及时的稳定可以通过采用临时外固定支架固定或使用髓内钉、钢板进行最终固定。

内固定物的选择

1、外固定支架固定

股骨干的外支架适用于高危患者骨折的临时决定。骨折上下方各使用2枚固定针，通过一个具有两个平行连杆的单侧框架（通常桥接膝关节）进行连接可以满足短期固定的需要。固定针可以从前到后或从外侧到内侧经股四头肌放置。这些通道面临针孔感染和股四头肌粘连的很高风险（图3）。

图3 外固定架固定股骨骨折时Schanz螺钉的放置。如果用外固定架作为最终的固定方法，Schanz螺钉必须在后外侧沿肌间隔置入，以免影响肌肉运动。

2、髓内钉固定

闭合扩髓交锁髓内钉是股骨干骨折治疗的金标准，它通过骨痂形成愈合的骨折提供相对稳定。通过微创技术，髓内钉固定可以减少软组织损伤，减少对血供的扰乱，减少失血量，降低感染率。髓内钉可采取顺行或逆行置入，也可以选择在扩髓后或不扩髓直接插入，但不扩髓的骨折愈合率较低，可能会比扩髓处理者需要更多二次手术。

3、钢板固定

一般而言，推荐使用4.5mm的宽钢板，预弯至和股骨弧度相匹配的程度。对于延伸到远端干骺端和关节的股骨干骨折，选择锁定是有帮助的，它由股骨远端锁定钢板提供。对于近侧延伸到转子间区域的复杂的股骨干骨折，95°角钢板仍是一个有用的选择。

微创钢板截骨术对穿支血管和骨膜血供的损害较小，可以更好的保护血运，且相对稳定，更利于早期骨痂的形成。但由缺乏经验的外科医生实施这项技术有较高的畸形愈合风险，因此需做好术前规划，包括选择合适的钢板长度和类型、钢板预塑形的评估，以及使用螺钉的类型、位置和数量、螺钉打入的顺序（图4）。

图4计算用作桥接钢板的常规直钢板的最佳长度，以及跨越骨折区而不拧入螺钉的钢板孔的数量。

体位及入路

1、体位

患者的体位取决于术者个人经验、当地医疗资源、合并损伤、体型和骨折类型，如仰卧或侧卧；用或不用牵引床（图5、6）。

图5 用或不用牵引床的体位

图6 固定股骨干和转子下骨折的体位选择。a、普通平卧位；b、标准手术床上进行髓内钉固定的侧卧位；c、股骨干和股骨近端骨折进行髓内钉固定时在牵引手术床上的平卧位；d、牵引手术床上髓内钉固定的侧卧位。

2、入路选择

（1）髓内钉固定的进针点

顺行髓内钉的进针点因主钉的设计而不同，进钉点可以在前后位上与髓腔成一直线的梨状窝（图7），也可在大转子定点。通常在股骨大转子以近2~4cm处做皮肤切口。逆行髓内钉的进钉点在正位透视上应与髓腔成一直线，而侧位像上位于Blumensaat线前方（图9）。可采用内侧髌旁切开关节入路或者劈开髌腱入路。

图7 梨状肌窝进针点。a、正位片：导针与髓腔方向成一直线；b、侧位片：导针与股骨的后1/3一致，导针必须在两个角度的透视中都与髓腔共线。

图8 各种髓内钉的正确进钉点。箭头显示梨状肌窝进钉点；蓝色为股骨近端防旋髓内钉，绿色为专家型顺行（逆行）股骨髓内钉进针点。

图9 股骨远端的正侧位透视。逆行股骨髓内钉的进钉点在正侧位片上都与髓腔对线一致。

（2）钢板固定

进行切开钢板固定，切口做在大腿外侧（图10）。切开阔筋膜后将股外侧进从肌间隔上提起，保持在肌间隔平面。结扎越过手术野走行的穿支血管，使用直接复位的方法。肌肉下置入钢板可用于固定骨折线延伸至干骺端的股骨干骨折（图11）。在骨折部位近侧和（或）远侧做1或2个切口，钢板在肌肉下和骨膜外间隙做隧道样插入，采用间接或直接的经皮复位技术。

图10 a、股骨干标准入路—大腿外侧直切口；b、沿肌间隔进行深部至股骨粗线，但保持在骨膜外解剖。尽量少显露骨质，以能置入钢板为宜，尽可能保留骨折块的血供。

图11 经皮肌肉下防止钢板入路的例子。骨折远近侧分别做切口，钢板经肌肉下隧道在骨膜外平面插入，跨过骨折端。

复位与固定

髓内钉固定股骨骨折首选间接复位技术进行闭合复位。方便复位的措施有置于患肢下方的衬垫、股骨牵开器、透光的“髓形复位工具”一种髓内钉空心复位工具（或小直径髓内钉），从不消毒部位支撑牵引床上下垂的下肢的拐杖（图12~14）。有限切开、骨折端外、精辟辅助，例如骨钩、球刺顶棒和装在T形手柄上的Schanz螺钉帮助进行优雅、微创的直接或间接复位（图15）。远侧骨折通常需要使用阻挡螺钉，使髓内钉在宽大的髓腔的位置更加居中。

图12 装上手柄的“傻瓜钉”可以用作复位的撬棒，或装上瞄准装置用于Schanz螺钉的拧入。

图13 为骨折复位而在大腿下放置衬垫

图14 股骨牵开器用于股骨干骨折，使用正确放置在远侧和近侧的Schanz螺钉。

图15 微创切口中利用骨钩的直接复位技术

除非有禁忌症，大多数股骨骨折都做扩髓。持续扩髓直到皮质咔咔作响，标志这扩髓钻头开始在狭部咬到了皮质。

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挑战

1、股骨颈（干）骨折

有2.5%~6%的股骨干骨折合并股骨颈骨折，这些股骨颈骨折通常无位移，而且骨折线比单纯股骨颈骨折更加垂直（图16），经常被漏诊（图17）。

图16 轻度移位的垂直型股骨颈骨折合并股骨干骨折

图17 骨盆CT包括了股骨颈，显示股骨近端骨折。

一般而言，同侧股骨干合并股骨颈骨折发生在没有血流动力学不稳定的患者时，优先考虑股骨颈解剖复位和固定。对早期确定性治疗不可能实施的不稳定的多发伤患者，优先通过加班固定或者牵引稳定近端骨折临时固定股骨干，直至患者的情况可接受确定性手术治疗。囊外的股骨颈骨折没有临床治疗的急迫性，理性状态下，在股骨干骨折固定式进行确定性固定治疗。

股骨颈骨折的固定选择包括无移位的31B2（经颈）型采用拉力螺钉固定，而对股骨颈基底部骨折采用滑动髋螺钉附加防旋螺钉固定（图18）。如果髓内钉置入后发现存在股骨颈骨折，应另外使用几枚拉力螺钉固定股骨颈骨折（图19）。

图18 移位的股骨颈骨折(31B1.3)合并累及膝关节的复杂股骨干骨折(32B3)。对股骨颈切开复位并采用拉力螺钉固定，间接复位并通过肌肉下置入微创固定系统固定股骨干。

图19 螺钉置于髓内钉周围以固定股骨颈，螺钉位于髓内钉的前方。

2、同侧股骨干合并股骨远端关节内骨折

这类型的骨折需通过CT臊面进行详细的术前计划，选择手术入路。通过膝关节切开对股骨远端关节内骨折进行直接切开复位和绝对稳定固定，可以为插入逆行髓内钉提供良好的暴露。股骨髁后部的冠状面骨折需要解剖复位和拉力螺钉固定。入骨折条件允许，可附加适用支撑钢板。如股骨干骨折位于下1/3，钢板可以同时固定这两处骨折。

3、转子下骨折

转子下骨折发生在小转子至小转子以远3cm的区域。可用于固定转子下骨折的方法很多（图20），用于此区域的固定装置需足够坚强以承受高应力，直至骨折愈合。治疗上最重要的原则就是获得良好复位并保护血运，必须避免内翻复位不良。

图20转子下骨折的5种固定选择。a、95°角钢板，解剖重建和绝对稳定；b、动力钢板桥接复杂骨折区域，钢板可用“隧道技术”置入；c、股骨近端锁定加压钢板；d、从大转子尖端插入的抗旋转型股骨近端髓内钉(PFNA)。对更复杂的32B3型骨折，尤其是骨折向更远端延伸者，长PFNA可作为另一种选择；e、小转子完整，髓腔狭窄时可选择标准股骨髓内钉。

图21 36岁男性患者，粉碎性转子下骨折井延伸至转子间，用微创钢板固定技术治疗。a、术前X线示转子下骨折。b、术后前后位X线片。c、术后侧位X线片。d-e前后位和侧位片示骨折已愈合。f-g关节活动范围。

4、非典型股骨骨折（双膦酸盐相关性股骨骨折）

服用双膦酸盐治疗骨质疏松症的患者会出现骨质变硬、骨变得更脆。当这类患者出现大腿部疼痛以及X线发现股骨骨质透亮线是即将发生骨折的指征（图22）。这些即将发生嚯新鲜的骨折可采用扩髓交锁髓内钉治疗，但其愈合缓慢且双膦酸盐需在骨折治疗期间停止服用。

图22 股骨的双膦酸盐相关性骨折(非典型股骨骨折)。a、82岁女性的骨盆正位片，患者口服双膦酸盐10年。她表现为左大腿上段疼痛，X线片示左侧股骨转子下外侧皮质可见骨膜新骨形成。b、患者1周后本来应该做预防性股骨髓内钉固定之前的X线片，为非典型股骨骨折。c、术后正位片示典型的双膦酸盐相关性股骨骨折。d、术后侧位片。e-f、术后6周正侧位片。

文章来源《骨折治疗的AO原则》，仅供学习参考。