【创伤骨科】转子下骨折经皮环扎术+头髓钉固定技术

转子下骨折的部位定义在小转子下 5 厘米之内，占所有髋部骨折的7％~34％。

由于转子下骨折存在较高的压缩力和拉伸力，骨折固定困难。转子下骨折的主流方法是扩孔和顺行髓内钉固定，但对于延伸到钉入区和/或涉及小转子的骨折在技术上具有挑战性。

文献报道了经皮环扎术在转子下骨折中有利于解剖复位，对具有长斜、螺旋形状和螺旋楔形的骨折或粉碎性骨折可以从额外的环扎术中获益。下面介绍刘涛团队报道的经皮环扎术联合头髓钉固定难以复位的转子下骨折的方法。

治疗选择

对于股骨转子下骨折，有效的复位和合理的内固定方式选择是治疗的关键。最常用的内固定是股骨近端髓内钉，但单纯应用髓内钉无法有效稳定长斜形或粉碎性股骨转子下骨折。许多文献报道了转子下骨折环扎术联合髓内钉固定Seinsheimer分型III型、IV型转子下骨折的良好效果。

经皮环扎术是良好的固定方法，单独使用和与髓内钉/钢板联合可以固定髋关节假体周围骨折、股骨干骨折、股骨转子间骨折。

手术方法

术前准备

术前检查：入院后进行血常规、血生化、凝血功能检查。基于股骨的前后位置和侧面位置以及三维（3D）CT分析骨折线。

常规治疗：包括胫骨结节骨牵引、抗水肿治疗和低分子肝素或利伐沙班预防血栓形成。在下肢超声检查中，在没有下肢血栓形成的情况下，采用下肢静脉泵预防血栓形成。如果存在下肢血栓形成，则应进行血管手术。术前根据PACS系统的测量值评估所用髓内钉的长度和直径。

麻醉和体位：17例患者中，硬膜外麻醉14例，全身麻醉3例。术前30分钟预防性使用抗菌药物，静脉注射氨甲环酸1g。平卧牵引床上，患者健侧肢体外展外旋，患肢置于牵引床上，双足固定。

图1 男，41岁，坠落伤。术前AP和股骨近端侧视图。

图2 术前CT和3D扫描。

复位固定

体位：一名助手固定患者骨盆，另一名助手屈患者膝、髋，外展外旋牵引。术者根据骨折线挤压前后内侧复位，助手维持外展外旋牵引，逐渐伸直伤肢。

复位：接着行内旋复位，关节固定在牵引床上，维持复位，透视检查股骨近端前后位和侧位，蝶形或长螺旋形骨折移位小于4mm，股骨近端或前位轻度外翻解剖复位。

放置髓内钉：对骨盆和下肢患侧进行消毒，并作为标准操作插入加长的股骨近端髓内钉。若蝶形或长螺旋骨折节段位移大于4mm或成角畸形，术前选择的髓内钉置于股骨前侧。透视检查髓内钉的位置。

放置头钉：选取头钉入针点，用骨膜分离器分离局部切口，将钉置于骨折近端骨折块内侧，加压旋转复位，蝶形或长螺旋骨折移动，钢针倾斜。如果骨折线位移小于4mm或在任何位置观察到解剖复位或轻度外翻，则保持复位，并将加长的股骨近端髓内钉作为标准操作打入。如果骨折线位移大于5mm或不能维持骨折的临时复位，则采用导丝环扎辅助复位法。

图3 术中牵引复位；股骨近端屈曲外旋，分离位移超过1cm。

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图4 将骨膜剥离器插入头钉入口点，按压近端，手指协助复位；在远端观察到重叠和横向位移。

导丝环扎辅助复位

透视下，根据骨折线的长度和位置，在股骨前外侧做1～2个长约3～5cm的局部切口。依次切开皮肤和皮下组织，分离股外侧肌，沿骨膜插入长弯钳进行分离，在粗线处打开股骨后部，以便放置导丝器（图5，图6）。用长弯钳倾斜骨块以矫正距离和翻转移位，并在股骨前后插入单独的过道器并合并（图7）。

图5 入路图。

图6 导丝器放置位置。

图7 将导丝器闭合。

如果透视下骨块位置满意，则通过导丝孔插入双股钢丝，取出穿线器。双股钢丝被引入螺旋牵引加压器，然后沿着通道推到骨表面。接着，在透视下沿断裂位移方向垂直牵拉钢丝，加压装置（图8，图9）被同时推动以促进骨折间隙缩小。如果断裂线消失或小于4mm，则将钢丝固定在加压器的固定旋钮上，然后旋转并拧紧。扣3～4次后，若透视下骨折复位尚可，则剪钢丝维持复位，插入加长股骨近端髓内钉作为标准操作。

图8 钢丝牵引和收紧装置示意图

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图9 引入双导丝。

图10 环扎后骨折间隙消失。

图11 术中 X 线片显示髓内钉固定完成后骨折解剖复位和缝合切口。

术后管理

(1) 预防性服用抗菌药物24小时；(2) 根据患者VAC评分给予镇痛药；(3) 手术后12小时开始使用低分子量肝素或利伐沙班进行抗凝治疗；(4) 术后24~48小时去除引流条；(5) 指导患者在术后疼痛缓解后进行CPM被动功能、床边坐位、髋膝关节屈曲、伸展运动； (6) 术后1个月复查X片。

随访和观察指标

记录微创钢丝植入的切口长度和手术时间（术后患者从拖拉机移至转运床），并根据Sehat法计算术后第3天的失血量。

记录：术前、术后X线正侧位骨折骨折端最大位移及成角及术后3D CT扫描骨折端冠状面、矢状面及断面最大位移及成角。

骨折术后2周、4周、8周、12周、6个月、1年复查，记录Harris 评分和骨折愈合时间。

图12 术后3个月骨折线模糊。

图13 术后1年骨折愈合。

图14 术后 1 年的功能结果。

总结

微创导丝、牵引拉紧装置与加长头髓钉相结合是治疗不可复位转子下骨折的有效临床方法，具有以下独特优势：

(1)骨折应用局部钢丝环扎术可以恢复内侧皮质的连续性和完整性，减轻髓内钉的负担，避免髋关节内翻，降低固定失败的发生率。

(2) 骨折复位、钢丝引入、复位加压固定是临床辅助复位的微创方法。而且这种方法手术创口小，周围组织剥离少，可以防止血供受损，有利于骨折愈合。

(3)该方法可以减轻患者的经济负担。

本文参考：

[1]Kang SJ, Bao FL, Huang DS, Jiang T, Hu YM, Li JM, Liu T. Percutaneous Cerclage Wiring Combined with Cephalomedullary Nailing for Irreducible Subtrochanteric Fractures. Orthop Surg. 2021 Aug 25. doi: 10.1111/os.13144. Epub ahead of print. PMID: 34435729.

[2] Trikha V , Das S , Agrawal P , et al. Role of percutaneous cerclage wire in the management of subtrochanteric fractures treated with intramedullary nails[J]. Chinese journal of traumatology, 2018, 21(1):42-49.

[3]Kim J W , Park K C , Oh J K , et al. Percutaneous cerclage wiring followed by intramedullary nailing for subtrochanteric femoral fractures: a technical note with clinical results[J]. Archives of Orthopaedic & Trauma Surgery, 2014, 134(9):1227-1235.

[4]Ehlinger M , Niglis L , Favreau H , et al. Vascular complication after percutaneous femoral cerclage wire[J]. Orthopaedics & Traumatology Surgery & Research Otsr, 2018:S1877056818300379.