纵隔胸腺瘤PET/CT病例分享
作者：广东高尚医学影像诊断中心核医学科成蕾
胸腺瘤概述
胸腺瘤是前纵隔常见的肿瘤类型，占前纵隔肿瘤的50%，起源于胸腺上皮细胞，是一种生长缓慢的肿瘤，具有侵袭性生物学行为。
好发于50～60岁成年人，儿童少见，无性别差异。常合并重症肌无力、纯红细胞再生障碍性贫血、低丙种球蛋白血症、甲状旁腺腺瘤等副肿瘤综合征，其中重症肌无力最常见。也与多种自身免疫性疾病有关。
大多数胸腺瘤患者无明显临床症状，有症状者可为肿瘤压迫周围结构所引起的局部症状，常见局部症状有胸部钝痛、气短、咳嗽。
胸腺解剖
胸腺由外层皮质和内层髓质组成，具有刺激免疫细胞成熟的作用。外层皮质由淋巴细胞即胸腺细胞和上皮网状细胞构成；内层髓质包含胸腺小体。
胸腺位于胸骨柄的后方，上纵隔的前部胸腺三角内。
不同时期胸腺形态、大小不同：
新生儿和幼儿的胸腺相对较大，质地柔软，可分左、右两叶，呈不对称的扁条状；性成熟后胸腺发育至最高峰，随后逐渐萎缩被脂肪组织替代。
血管前区（前纵隔）定义
上界为胸廓入口，下界为膈肌，前界为胸骨后缘，左右边界为纵隔胸膜壁层，后界为心包前部。
血管前区常见的病变主要为胸腺病变(囊肿、胸腺增生、胸腺瘤、胸腺癌及神经内分泌肿瘤等)、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤和胸内甲状腺肿。
病 理
胸腺瘤是胸腺组织原发肿瘤，起源于胸腺上皮细胞。可出现出血、坏死或囊变，通常生长缓慢，可侵犯邻近结构。2021年WHO分类根据上皮细胞形态及淋巴细胞和上皮细胞的比例，将胸腺瘤分为A型、AB型、B1、B2、B3型,另外还有伴有淋巴间质的微结节型、化生型胸腺瘤，通过组织学特征和免疫组化检查来确定。
胸腺瘤分为非侵袭性和侵袭性胸腺瘤两种，主要取决于影像和手术中病变有无邻近组织的浸润和种植。
非侵袭性胸腺瘤占胸腺瘤的80%以上，有纤维性包膜，有时包膜存在钙盐沉积。切面可见肿瘤实质膨降、纤维分隔，可出现出血、坏死或囊变。
侵袭性胸腺瘤属于低度恶性，占胸腺瘤的10%～20%，诊断主要根据肿瘤被膜及周边组织有瘤细胞浸润。
影像学表现
检查方法优选CT，能准确显示肿瘤的部位、大小，判断组织浸润情况。
部位：可发生于胸入口至心膈边缘，主要位于前上纵隔，毗邻大血管或心包。
边界、形态：多为圆形、卵圆形软组织肿块，边缘光滑锐利，与心脏大血管交界面平坦。侵袭性胸腺瘤多表现为分叶状肿块，体积多较大，可见纵隔周围脂肪、心包、胸膜浸润增厚。纵隔周围受累是确定肿瘤有无侵袭性的有力证据。
密度：多为均匀软组织密度，少数见条状、点状、裂隙样数钙化。
增强：呈均匀强化，囊变、坏死区无强化。
影像学表现（组织学分型相关性）
A型胸腺瘤：形态规则，边缘分叶少，虽为良性肿瘤，可出现坏死、囊变，增强扫描明显强化；
B、C型胸腺瘤：其中B1、B2型多密度均匀、形态规则、边界清楚、强化程度较低；B3、C型形态不规则、强化较明显，内部坏死囊变、周围结构受侵及远处转移；B2、B3型常见钙化。
病例1简介
女性，45岁，体检发现纵隔结节，肿标八项正常。
· 病例影像资料分析 ·PET/CT图像
PET/CT表现
· 左中纵隔（主动脉弓旁）见一椭圆形软组密度影，边缘光滑，大小约1.7cm×2.6cm，密度均匀，CT值约25.0Hu，FDG摄取增高，SUVmax4.7。
· 增强扫描动、静脉期中度均匀强化，CT值分别为51Hu、63Hu。
术后病理
良性胸腺瘤 AB型
病例2简介
女性，57岁，因甲状腺结节检查发现纵隔占位，无明显不适。
· 病例影像资料分析 ·PET/CT图像
CT图像
CT增强显示
增强呈不均匀轻中度强化，内部小片状未强化低密度区 ，动、静脉期CT值分别为67Hu、75Hu（平扫CT值50Hu）
PET/CT表现
前纵隔团块状软组织密度肿块，边缘分叶状，范围约7.2cm×4.1cm×4.9cm，密度不均匀，CT值50Hu，内伴点状钙化，与邻近心包膜分界不清，FDG摄取增高，SUVmax5.9，考虑胸腺瘤。
术后病理
胸腺瘤B2型
病例3简介
男性，19岁，胸闷、气促半月。
· 病例影像资料分析 ·PET/CT图像
PET/CT表现
· 前纵隔（胸腺区）见片块状软组织密度肿块影，范围约7.2cm×3.9cm×9.6cm，密度尚均匀，CT值约50Hu，FDG摄取增高，SUVmax6.9；病灶侵犯邻近心包膜及纵隔胸膜，周围脂肪间隙不清。
· 右侧胸膜及叶间胸膜多发条片状、结节样增厚，FDG摄取增高，SUVmax5.6。
· 右侧胸腔积液，FDG摄取稍增高，SUVmax1.2。
CT图像
CT增强显示
增强呈轻度不均匀强化，动、静脉期CT值分别约62Hu、70Hu。
PET/CT诊断
1.前纵隔（胸腺区）恶性肿瘤（拟侵袭性胸腺瘤），浸润邻近心包膜及纵隔胸膜。
2.右侧胸膜及叶间胸膜多发转移，伴右侧胸水。
活检病理
胸腺瘤B型
病例4简介
女性，49岁，胸骨后疼痛查体。
· 病例影像资料分析 ·PET/CT、CT图像
PET/CT表现
右前纵隔（心包前上方）见一团状软组织占位，边界欠清，范围约3.7cm×3.0cm×4.0cm，密度不均匀，CT值约45Hu，内部见囊状低密度区，病灶紧贴邻近血管壁及心包膜，周围纵隔脂肪间隙不清，累及相邻纵隔胸膜，凸向右肺，FDG摄取增高，SUVmax14.2。
PET/CT表现
纵隔（2L、6组）两枚高代谢增大淋巴结，较大约1.6cm×1.4cm，SUVmax为14.1。
PET/CT诊断
右前纵隔恶性肿瘤，拟侵袭性胸腺瘤，累及相邻心包膜及纵隔胸膜，伴纵隔淋巴结转移。
术后病理
胸腺癌 手术切除+放化疗
病例5简介
女性，39岁，近期发现胸骨上包块，无痛性。
· 病例影像资料分析 ·PET/CT图像
PET/CT表现
前上纵隔（气管左旁）见一高代谢软组织结节，边界尚清，大小约2.7cm×1.8cm×2.8cm，SUVmax为10.3，密度欠均匀，CT值约31Hu，略推挤相邻气管及血管。双侧肺门及纵隔（2R、4R、5组）见多个稍大淋巴结，最大约1.3cm×0.7cm，FDG摄取稍增高，SUVmax为1.8。
全身其他部位未见明显高代谢占位病变。
PET/CT诊断
前上纵隔（气管左旁）高代谢结节，疑淋巴瘤（鉴别异位甲状腺腺瘤），建议结合病理学。
术后病理
胸腺瘤。
回顾分析
中青年女性，临床症状不典型，前上纵隔单发结节，发病部位较常见胸腺瘤位置偏高，周围组织无侵犯，FDG代谢高，SUV值＞10，忽略胸腺瘤。
胸腺瘤诊断思路
01首先定位，后定良恶性，最后定病理类型。但胸腺组织不同于其它脏器，12岁开始退化，40岁时即完全退化成脂肪，因此对于成人胸腺肿瘤，只能根据病变位置以及肿块的特征来推测是否起源于胸腺组织。
02当肿块不大且位于前上纵隔时容易定位，当肿块较大并呈偏心性生长甚至侵犯肺组织及包绕纵隔血管时定位会有难度，需要与肺及中纵隔起源的肿瘤进行鉴别，此时需结合薄层以及三维重组图像进行判断。
0318F-FDG PET/CT可充分了解全身情况和病灶的代谢特点，与传统检查相比，更有利于明确病变恶性程度及转移情况，为疾病诊断提供更多有价值的信息。有助于确定是否存在淋巴结、胸膜、肺或远处转移。
04恶性肿瘤细胞局部缺氧及肿瘤生物行为改变的影响，肿瘤糖代谢异常增高，在PET显像时表现为明显摄取增高，对葡萄糖类似物FDG的摄取也会增加，因此通常作为鉴别诊断肿瘤良恶性的重要依据。
鉴别诊断
· 胸腺增生
· 胸内甲状腺肿
· 纵隔淋巴瘤
· 纵隔生殖细胞肿瘤（精原细胞瘤或卵黄囊瘤）
胸腺瘤与淋巴瘤鉴别诊断
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陆雪刚/卢瞳 东南大学附属中大医院放射科 2023.10.12纵隔疾病——前纵隔胸腺瘤
