IVUS指导LAD怪异开口和左主干末端分叉病变介入治疗

病例信息

病人信息：55岁男性

主诉：反复劳力性胸痛1月

现病史：患者1月前起出现轻度体力活动后胸痛发作，定位于心前区，性质为绞痛，持续数分钟，伴出汗，休息或含服硝酸甘油20分钟左右可缓解，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无头晕头痛，无黑朦晕厥。起病以来，患者食欲睡眠可，二便正常，体重无明显减轻

既往史：有2型糖尿病、高脂血症病史，无重大手术外伤输血史

查体：体温：36.5℃ 脉搏 75 次/分 呼吸 19 次/分 血压 132/71 mmHg。神清精神可。呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心界正常，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统（-）。 

危险因素：2型糖尿病、高脂血症

诊断：不稳定型心绞痛

【相关检查】 

实验室检查：

eGFR: 103.46 ml/min/1.73m2

NT-proBNP: 138.0 pg/mL

LDL-c: 2.18 mmol/L

ECG: normal

UCG: LVEF 61%.

右冠造影：右优势型。RCA弥漫性斑块，最重狭窄约60%，TIMI血流3级，远端向LAD供应侧枝 

左冠造影：LM末端临界病变，LAD开口后90%狭窄，TIMI血流3级；高位D1开口80%狭窄，TIMI血流3级；LCX近段60%狭窄，TIMI血流3级

【患者诊疗】

根据DEFINITION标准，左主干末端分叉病变属于简单分叉病变，选择Provisional术式。

主要标准：

• 左主干末端分叉病变：分支狭窄程度≥70%，且分支病变长度≥10mm ;
• 非左主干分叉病变：分支狭窄程度≥90%，且分支病变长度≥10mm

次要标准：

1. 中重度钙化
2. 多处病变
3. 分叉角度＜45°或＞70°
4. 主支直径＜2.5mm
5. 病变处有血栓
6. 主支病变长度≥25mm

【手术过程】

待剪辑更新

· 根据ULTIMATE研究和IVUS-ACS研究结果，及《中国冠状动脉左主干分叉病变介入治疗指南》，选择在IVUS指导下制定PCI策略。

· 复习蜘蛛位造影，仔细分析LAD开口走形。左桡动脉路径，6.5F ABU 3.75 到位左冠，APT、Sion Blue导丝送至D1、LCX远端，尝试Runthough、XT-A导丝未能进入LAD。

·IVUS进入D1，寻找LAD开口，LAD开口位于高位D1近端，发出后随即反折成角。

·在微导管、双腔微导管支撑下，尝试XT-A、Gaia1导丝未能顺利进入LAD远端。复查造影，LAD开口完全闭塞，TIMI血流0级。考虑对侧侧枝供应良好，病人无症状，血流动力学平稳，故未提前置入IABP。穿刺股动脉，6F AR到位右冠，提供逆向指引。

·2.5mm预扩张球囊4atm扩张D1近段-LAD，尝试纠正LAD病变角度。正向反复尝试Gaia1、Pilot 200导丝进入LAD，但导丝不在真腔。

·正向假腔较大，不再尝试正向开通。仔细复习造影，RCA侧枝良好，尝试经PD由间隔支进入LAD。

·在逆向微导管支撑下，反复尝试Sion、Suoh03、XT-R导丝穿过室间隔通道。XT-R成功通过LAD闭塞段。工作导丝进入EBU，IVUS确认：导丝位于LAD真腔。

·RG3导丝完成体外化，IVUS确认支架远端落脚点及确定支架尺寸，同时IVUS发现LAD假腔较大，正向不再造影。

·在逆向造影和IVUS指导下，LAD远端-LM串联植入三枚支架。

远端支架后扩张，造影发现D1和LCX容易闭塞

IVUS指导下，LM内以4.5mm高压球囊POT，随后两根导丝穿网眼重新进入D1、LCX，并行LAD-D1-LCX 三吻扩张。

复查造影，LCX扩张效果不令人满意。用大球囊继续对吻？LCX开口补支架？3级血流先下台？

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