反复咳嗽 1 个月后，医生从他腿里扯出一根半米长的「树枝」

本文作者：云也

大年初七凌晨 2 点多，中日友好医院急诊，几位医生护士推着转运床夺门而入——

据当地医院医生描述，患者张庆华（化名），69 岁，咳喘月余，前一日无诱因突发呼吸困难，且一度丧失意识。

急诊医生立即将患者推入抢救室，紧急行肺动脉、主动脉 CTA、床旁心电图、凝血四项、血气分析和术前常规检验。

此刻的患者不知道的是，突然将他推到了生死边缘的罪魁，竟是一个不痛不痒 20 年、自己完全没在意的小毛病。

咳嗽治不好，主任看了眼他的腿……

家属告诉医生，患者身体一直很好，有点高血压也一直吃药控制着。

去年年底，患者突然开始咳嗽，咳了一个多月，吃了不少药也不见好。就当家人都以为只是上了年纪冬天不适，天暖了就好了的时候，憋气、胸闷、胸痛、短暂意识丧失……大年初七这天，要命的症状来势汹汹。

由于 D-D 升高，结合超声心动图和心电图，医生初步判断急性肺栓塞可能、不排除心梗，患者被立即送入急诊重症监护（EICU）。

在 EICU 治疗 4 天，急诊救治团队一方面通过肺动脉 CTA 这一金标准，确定了急性肺栓塞诊断，另一方面通过肝素持续泵入（动态监测 APTT，适时调整肝素剂量），动态监测心电图及心肌酶等治疗，挽救患者生命。

肺动脉 CTA 影像

虽然是非常凶险的急性肺栓塞，评估为中高危组，但相对比较幸运的是，血栓并没有把肺动脉完全堵死。患者生命体征相对平稳以后，更重要的事就是查找肺栓塞的来源，急诊科主诊的闫圣涛主任邀请心脏血管外科叶志东主任会诊，他们在患者的腿上，找到了更严重的问题。

患者的整条腿打眼看上去布满了灰黑色斑块、串联着像河道一样的紫灰色网络。

患者腿部

超大血栓，再掉一块就能致死

如果这次堵在肺动脉的血栓，还只是冰山一角，那么患者还面临着更大的风险。

不出所料，床旁超声显示患者下肢静脉曲张诊断明确，曲张的大隐静脉内全程血栓形成。

于是，救治团队持续予鼻导管吸氧，让指尖血氧饱和度波动在 95% 以上，停用普通肝素、序贯为依诺肝素抗凝治疗。在密切监测下，患者呼吸困难、咳喘的症状有了明显改善。

但危机却并未随着症状减轻而解除，为了找到病因，叶志东主任和闫圣涛主任向患者详细了解了这两个月的病情进展：

患者腿上的静脉曲张表现，已经有小 20 年了，因为不痛不痒，所以从未在意。发病前 1 个月，因为咳嗽总不见好，一向身体健康的患者情绪低落，加上冬天冷，躺在床上的时间明显多了很多。

下肢静脉曲张+制动，成了下肢静脉血栓形成的温床。下肢静脉彻底形成以后，随便脱落一小块，随着血流卡到肺动脉里，就会立即出现这次这样要命的症状。

下肢静脉血栓形成，脱落栓子栓塞肺动脉示意图

即便有幸救了这一次，只要下肢血栓还在，随时都会再掉——如果脱落的栓子再大一些，就能立即夺走患者的生命。

于是，6 天以后，患者最终又转到了心脏血管外科，由经验丰富的叶志东主任接手。

有此前 10 天的救治基础，患者双侧下肢深静脉血流基本通畅，给继续手术治疗争取了宝贵的时间。

为避免在取栓手术前，因为血栓碎片脱落再次危及生命，2 月 29 日，叶志东主任先给患者置入了下腔静脉滤器，阻挡血栓碎片随血液流入肺动脉。

下腔静脉滤器置入

超 40cm！主任：最危险，也最幸运

3 月 4 日，患者再次被推入手术室，由叶志东主任和陈洁副主任医师行左侧下肢静脉血栓切除术，术中完整地切除了曲张并且完全血栓的大隐静脉，长度超过 40cm。

取出塞满血栓的大隐静脉

事实上，患者病情到如此危重，此前经历了 20 年的漫长演变，最初不过是非常常见的静脉曲张。

据流行病学研究显示，我国明显静脉曲张的人群就多达 2 亿。而根据叶志东主任的临床经验，实际静脉曲张发病率更高，10 个人当中至少有 2～3 个。而在 25 岁以后，随着年龄增长，静脉曲张发病率逐年增加。

目前，静脉曲张分级通常为七分法，分为零到六级。

0 级，在腿上找不到任何静脉曲张，但有症状；1 级有两种，一是皮肤出现像蜘蛛一样的毛细血管扩张征象，直径 1mm 以下；二是网状静脉曲张，直径 2mm 以下。

以上两级非常常见，但都还不算明显的静脉曲张。

接下来：2 级为最常见的蚯蚓腿；3 级为静脉曲张+腿部肿胀；4 级则因为病变时间逐渐延长，腿部除了肿胀还可见色素沉着。

到了 5 级，踝靴部（踝关节和穿靴子的部位）出现溃烂，但在抬腿、治疗干预的情况下能快速愈合；而最严重的 6 级，则集合了腿肿、色素沉着等全部症状，活动性溃疡长期存在、难以愈合，严重影响生活质量。

各级静脉曲张的腿部图片

静脉曲张只是表象，更要命的是随之而来的深静脉血栓形成。「我从医这么多年来，静脉曲张绝大多数以静脉曲张的症状来找我。但是也有一小部分他是比较特例，是因为肺栓塞倒推静脉曲张。这位患者是最危险的一个。」

从脚跟一直到大腿，直径 1.2～1.5cm 的一整条大隐静脉充满了血栓，术后回顾这极度危险的景象，经验丰富的叶志东主任也不禁发出感慨。

「最危险，但某种程度上也最为幸运。」

「如果脱落的血栓块更大，他可能都没有机会到北京来，更没有机会把 20 多年的静脉曲张这个病因清除。」

病例解读

中日友好医院心脏血管外科主任 叶志东 教授：

下肢静脉曲张是血管外科的常见疾病，发病率高，临床表现多样，有的患者除了外观改变外，没有明显的临床症状，往往不被重视。

静脉血栓栓塞症（包括下肢深静脉血栓形成和肺栓塞）已成为继心肌梗死和脑卒中之后的第三大心血管杀手，而下肢静脉曲张是下肢深静脉血栓形成的独立危险因素，一旦形成血栓，有可能会引起肺栓塞等严重的后果。

本例患者的发病过程完整展示了下肢静脉曲张-下肢静脉血栓形成-肺栓塞这一少见但又后果严重发展方向。提示我们在临床工作中对于下肢静脉曲张这一疾病，要早发现、早治疗，避免下肢静脉曲张出现危及生命的并发症。

致谢：感谢中日友好医院心脏血管外科主治医师 张建彬 对本文的重要贡献

策划：云也｜监制：carollero、gyouza