病例|63岁男性冠脉术后ST段抬高为哪般？

病例信息

【患者信息】：63 岁，男性

【主诉】：因“间断胸痛11年，再发4天 ”入院治疗

【现病史及既往史】：患者11年前(2012年)无明显诱因出现心前区隐痛，与情绪、活动无明显关系，未重视及诊治。2013-01就诊于外院，冠脉造影示左前降支（LAD）开口及近段狭窄，最重狭窄85%；左回旋支（LCX）远段发出粗大钝缘支（OM）后局限性狭窄60%；右冠状动脉（RCA）管腔不规整，未见明显狭窄。于LAD置入支架1枚。术后规律服用冠心病二级预防药物，此后仍间断出现胸痛症状。2014-2-1患者再次于外院行冠脉造影，示：左主干（LM）远端50%狭窄，LAD开口原支架近段狭窄80%，原支架内膜增生，支架远端狭窄60%；LCX开口狭窄50%，OM1开口狭窄50%，OM2开口狭窄90%，RCA未见明显狭窄。于LM-LAD、LM-LCX各置入1枚支架。患者2015-6-10再次行冠脉造影，示LM-LCX支架内LCX开口处局限性狭窄80-90%；OM2开口局限狭窄约80%。于LCX植入1枚支架。考虑患者支架内再狭窄严重，建议定期复查冠脉造影。患者于2017年、2020年分别复查冠脉造影，未予介入治疗（报告未见）；未诉胸痛等不适。4天前(2023-9-2)8：00患者于外出活动时突发胸痛，持续不缓解。就诊当地医院，心电图示V1-V4导联ST段抬高1mV，查肌钙蛋白正常，诊断“急性前壁心肌梗死”。予阿司匹林300mg、替格瑞洛180mg负荷，替奈普酶16mg溶栓，1小时左右症状缓解，ST段回落50%以上。患者转诊至我院急诊，超声心动：LV59mm, LVEF 40%,（左室下后侧）节段性室壁运动异常，左室心尖部室壁瘤形成趋势，左室增大，左室收缩功能减低。予硝酸异山梨酯静脉泵入，阿司匹林、替格瑞洛抗板，低分子肝素抗凝，降压、利尿等治疗，患者未诉胸痛不适。

既往史：高血压20年，血压控制可，10年前脑梗，目前无遗留症状。高脂血症。吸烟史45年，每日20支，未戒烟，偶饮酒。否认特殊药物服用及化学环境接触病史，无过敏史。父亲高龄心梗去世，1兄67岁患冠心病。

查体：体温36.2℃，脉搏66次/min，呼吸17次/min，血压118/72mmHg。体重65kg，身高1.71m，BMI  22.2kg/m2。心率66次/min，律齐，心音正常，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹软，无压痛反跳痛。双下肢未见水肿。其余查体未见明显异常。

【检查】：心脏标志物: NT-proBNP 844pg/ml↑， 肌钙蛋白2.512ng/ml↑，肌酸激酶同工酶9.130ng/ml↑,肌红蛋白未见异常;

血生化检查:ALT 130IU/L，AST 96IU/L，肌酐 55.7umol/L，低密度脂蛋白胆固醇 2.08mmol/L; 糖化血红蛋白5.7%.

炎症指标:血沉、降钙素原未见异常; C反应蛋白15.3mg/L↑;

静息心电图:窦性心律,T波倒置（图1）；

图1 入院心电图

超声心动图:LA 43mm，LV 53mm，LVEF 37%，室间隔 13mm,（左室下后壁、前壁、心尖）节段性室壁运动异常，二尖瓣中量返流，左房增大，室间隔增厚，左室收缩功能减低。

血常规、血糖、电解质、白蛋白、甲状腺功能、凝血功能、肿瘤标记物、免疫球蛋白、二便均正常。

【临床诊断】：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性前壁心肌梗死，溶栓术后，冠状动脉支架植入术后，心功能 I级(Killip 分级) ；高血压病3级 极高危；高脂血症；陈旧性脑梗死

【治疗经过及结果】：入院后患者予双抗、扩冠、改善心室重构药物等治疗。于2023年9月8日行冠脉造影示：LAD近段90%支架内再狭窄。于LAD病变处用切割球囊预处理后，使用Wesselir3.0*31mm药物球囊扩张（图2 冠脉造影结果及球囊扩张后影像）。

（1）～（3）首次造影结果（4）药物球囊后复查造影结果（5）药物球囊后支架内血管内超声图像（6）支架远端血管内超声图像 图2 患者首次造影及PTCA结果

患者术中诉咽喉部不适，皮肤发痒，可见皮疹，考虑造影剂碘海醇过敏，给予地塞米松10mg及甲强龙40mg静脉注射。术后返病房诉恶心，胸闷，烦躁不安，血压104/68mmHg，心率60bpm，查心电图示间断各导联ST段抬高。（图3术后心电图）

图3 术后多次心电图

总结与讨论

根据上述病史、心电图以及化验室检查，你认为ST段抬高可能原因是什么？后续应如何进一步治疗？