腕管综合征（carpal tunnel syndrome，CTS）诊疗

是一种由于正中神经通过无弹性的腕管时受到压迫而发生的单发性神经疾病。CTS 是临床报道中最常见的神经卡压综合征，多发生于 30～60 岁人群，女性发病率是男性的 3 倍。

CTS 的诊断方法包括体格检查、超声、核磁共振及电生理检查，但是每种检查方法都有其固有的缺陷。因此目前尚缺乏理想的诊断 CTS 的检查方法。本文依据 JAMA 上的文献整理，让我们一起来学习下 CTS 的诊断与治疗。

解剖结构

腕管是腕部的一个骨-纤维隧道，由腕骨及腕骨间韧带联合体构成其底和两侧壁，顶部则由腕横韧带覆盖。腕管内包含 9 条肌腱，即拇长屈肌腱以及屈指浅、深肌腱各四条。正中神经位于最浅层，直接处于腕横韧带下方。

腕管解剖示意图 | 图片来源：《奈特人体解剖彩色图谱》

病因及病理

1.病 因

任何能使腕管内容物增多、增大或使腕管容积缩小的因素均可导致本病。多数病人病因不明，主要与下列因素有关：

1.腕部外伤：包括骨折、脱位、扭伤、挫伤等，改变了腕管的形状，减少了腕管原有的容积。

2.腕管内各肌腱周围发生慢性炎症改变：如非特异性屈肌肌腱滑囊炎、类风湿性肌腱滑膜炎、急性钙化性肌腱炎等，滑膜增生，体积增大。

3. 占位性病变：腱鞘囊肿、良性肿瘤、恶性肿瘤引起腕管内容物增多。

4. 慢性劳损，如过度掌屈、背伸；或退行性变，腕骨骨质增生等。

5. 与内分泌紊乱有关：多见于妊娠（体液滞留）、哺乳、绝经期妇女，也可见于甲低患者（改变体液平衡 ）、糖尿病（引起神经变性）。

2.病理

病变初期正中神经水肿、充血，逐渐由于压迫性缺血而造成神经内纤维化，神经轴突压缩和髓磷脂鞘消失，最后神经组织转为纤维组织，其神经内管消失并被胶原组织代替，成为不可逆改变。

临床表现

1、30-60岁的劳动人群。

2、腕部、手掌桡侧、桡侧3或4个手指桡侧麻木、疼痛、蚁走感，症状夜间或清晨明显，可放射到肘、肩部。活动及甩手后减轻。

3、上述区域感觉减弱或消失——以示、中指末节掌面为多。拇外展、屈曲和对掌肌力减弱。压迫腕掌侧、背伸腕关节可加重症状。

 4、严重者，可见鱼际肌萎缩、瘫痪。拇指、食指发绀、指尖坏死或萎缩性溃疡，成为不可逆的改变。

5、屈腕试验（Phalen试验）和神经干叩击试验（Tinel征）均阳性。

屈腕试验（Phalen试验）：腕关节极度掌屈，一分钟后，自觉正中神经单一支配区麻木加重者为阳性。可双侧对比。也可在屈腕时，检查者拇指压迫腕部正中神经部位，一分钟后，麻木加重者为阳性。

神经叩击实验（Tinel征）：用手指轻叩腕部，如出现正中神经支配区异常感者为阳性。

诊断依据

1、典型的临床表现。

2、屈腕试验（Phalen试验）阳性。

3、神经叩击实验（Tinel征）阳性。

4、腕管封闭后症状明显消退。

5、辅助检查：

• X线片--是否有骨性的压迫。
• 电生理检查--比较敏感、可靠的指标。肌电图检查示正中神经传导速度有变缓。
• （此检查目前在临床上被认为是最准确的诊断方式）
• lMRI检查l腕管内压力测定l超声检查--超声测量正中神经的截面积是诊断腕管综合征的可靠方法。

鉴别诊断

大多数病人不需作检查，仅靠病史和临床表现则能作出明确诊断；但仍需与颈椎病及胸廓出口综合征等疾病鉴别。

1、颈椎病神经根型：除腕部以远的症状外尚有前臂、上臂的改变，Phalen征阴性。

2、胸廓出口综合征：为臂丛神经压迫，手臂内侧感觉异常，麻木痛。常位于手指和手的尺神经分布区，另外还有锁骨下血管的压迫症状。

治 疗

非手术治疗：大多数学者认为非手术治疗CTS是有效的，适合于症状轻、病程短、全身情况不允许手术的患者。

治疗方法包括：

1.外固定：症状明显者，用石膏托或夹板    固定腕部于轻度背伸位1-2周。

2.服消炎止痛类药物。

3.腕管封闭：用利多卡因和类固醇制剂作腕管内注射，每周一次，３-４次一疗程

4.中医理疗

手术治疗

适应证

• 排除颈神经根炎、臂丛病变、旋前肌综合征、神经撕裂等，正中神经分布区出现持续的麻木、针刺感、疼痛和肌无力。
• 体格检查阳性(Tinel征、 Phalen征、压腕试验及可能的鱼际肌无力或萎缩)。
• 非手术治疗无效(夹板固定和类固醇注射)。

禁忌证

• 临床病史不详和体格检查不确切。
• 在体格检查阴性中，电生理检查阴性为相对禁忌证。
• 心理和社会经济问题可影响手术的效果。

术前准备

• 完备的病史和体格检查。
• 腕关节正侧位X线平片。
• 考虑行电生理检查。
• 考虑并发症。
• 知情同意时，设定康复的目标和期望。

特殊器械、体位和麻醉

• 患者仰卧，手放于手术台上。
• 上肢上止血带，压力为250mmHg。
• 手外科器械和低倍放大镜。
• 若考虑神经松解，需准备显微镜。
• 局麻或区域阻滞麻醉。
• 考虑围手术期间抗感染治疗。

手术入路

• 患者仰卧位，患肢搁置在手桌或伸展台上，上臂近端绑止血带。
• 常规的无菌方式准备和包裹患肢远端。
• 掌心朝上放置在手持设备上并妥善固定。
• 术者坐在患肢的内侧。
• 做一长3~4cm的纵向切口。
• 切口应位于大鱼际纹尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线，常规的手术切口远端需延长至掌横纹。

皮肤切口：切口位于大鱼际纹的尺侧0.5cm，且与第三指蹼间隙成一直线。常规的术式需要将切口延长至腕横纹，如果需要显露更多，就需要补充做一个Z形切口。

• 需小心地分离皮下脂肪层，注意保护掌皮神经小的分支，因为这些小分支可能横向穿过切口近端。
• 保护正中神经，锐性切开掌筋膜。

皮下分离：牵开皮下组织，锐性分离、切开掌筋膜

腕管的松解

• 定位腕横韧带的远端，此处的韧带会变薄，在掌浅弓和腕横韧带远端之间切开腕横韧带。

腕横韧带：腕横韧带的远端，组织变薄

• 使用光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方进行解剖分离。在正中神经的尺侧进行操作，避免损伤在Guyon' 管内走行的尺神经，同时更多地识别腕管的背侧结构。
• 锐性分离和切开腕横韧带，避免损伤正中神经和尺神经之间的交通支。

松解腕横韧带：锐性切开腕横韧带，注意此时将血管钳或牵开器放在腕横韧带的下方，以保护其下方的正中神经。

• 在直视下，用钝头剪刀切开近端前臂筋膜2~3cm，以容许一个手指通过该筋膜为准。
• 如果仍有残存的局部压迫，可考虑行额外松解术。

闭合切口

• 松止血带。
• 生理盐水冲洗和双极电凝止血。
• 皮缘用0.5%的丁哌卡因局麻，5-0缝线间断闭合切口。
• 用宽松的厚纱布覆盖切口，以使手指可自由活动。
• 鼓励术后即刻手指活动和轻度使用。

建议和要点

• 暴露时充分止血。
• 松解腕横韧带之前，注意分清掌浅弓、Guyon管(腕部尺神经管)和腕管。
• 用一个光滑的、弯的血管钳在腕横韧带下方锐性分离组织，用弯的、钝头剪刀剪断近端腕横韧带或前臂筋膜。
• 沿正中神经尺侧分离时，避免损伤其运动支，该运动支可位于韧带下方或横跨韧带。
• 要熟悉尺侧指神经在中指和环指的走行。
• 如果切口超过腕横纹，需在掌长肌腱的尺侧进行，这是为了减少正中神经掌皮支损伤的风险，且切口需斜行通过腕横韧带，以降低皮肤挛缩的风险。
• 最后，使皮缘在无张力下对合。

陷阱和误区

• 避免损伤可见的正中神经掌皮支。
• 避免延长止血带使用时间。
• 避免在未辨清组织之前切断任何组织结构。
• 避免损伤尺神经、正中神经(包括运动支）及掌弓。
• 注意神经和血管结构的异常解剖。

护 理

非手术治疗护理

1.石膏或夹板固定者，患肢抬高，注意末梢血液循环情况，观察其颜色、温度及手指活动情况。

2.给予腕管封闭治疗前先询问有无利多卡因不良反应史，配合医生严格无菌操作，注射过程缓慢，随时注意患者情况，如告知患者可能出现的不良反应如头晕、恶心、心悸等不适，一般可迅速自行消失，无需紧张。

3.提供必要的生活护理，减少患者患肢使用。

术后观察与护理：

1.切口血肿形成

• 手术创伤引起切口渗血、渗液，重新增加腕管内压力而压迫正中神经。
• 术后密切观察敷料渗血情况，开始每小时1次，连续4次，以后每班观察，渗血增多时及时处理。
• 观察腕部肿胀、疼痛情况和手指皮肤颜色、温度变化。
• 手掌侧中立位石膏固定，抬高患肢，促进静脉回流，减轻组织水肿。

2.肌腱粘连：

手术后麻醉清醒立即指导病人活动手指关节，能防止肌键粘连，促进血液循环，减轻组织水肿，减轻腕管内压力。

3.神经损伤:

• 正中神经返支和掌皮支易在术中受损。
• 术后密切观察拇指对掌功能，以了解返支是否受损。
• 观察手掌皮肤有无麻木，了解掌皮支是否受损。观察疼痛的性质及其发生、发展的演变，密切注意有无痛性神经瘤的发生。
• 禁用热水袋，冬天用热水时应用健侧手试温，以免烫伤。

4.功能锻练

• 康复锻炼是促进肢体功能恢复的重要措施。
• 告知病人神经卡压后引起的肌肉萎缩、肌力减退     需要较长时间才能恢复，使病人树立长期锻炼的信心。
• 根据正中神经卡压后引起拇指及大鱼际肌无力的特点，制定训练方案，重点训练拇指屈、内收及对指、对掌等手部的精细动作。

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原则：运动强度由小到大，次数由少到多，每次锻炼以患肢承受能力为度，循序渐进。

• 3d后指导病人肩肘活动
• 1周后鼓励手部正常活动
• 2周后石膏拆除指导病人用力握拳、伸指、用力抓握橡皮球、揉转健身球等。
• 2--3周后进行拇指抗阻力运动训练，促使鱼际肌体积增大，肌力增强，恢复手部的协调动作。

手部锻炼方法

手指抓空锻炼

分次合指法

腕关节屈伸法

拇指锻炼法

手腕旋转法

预 防

1.尽量避免上肢长时间处于固定、机械而频繁活动的工作状态下，使用鼠标或打字时，每工作一小时就要起身活动活动肢体，做一些握拳、捏指等放松手指的动作。

2. 使用电脑时，电脑桌上的键盘和鼠标的高度，最好低于坐着时的肘部高度，这样有利于减少操作电脑时对手腕的腱鞘等部位的损伤。

3. 使用鼠标时，手臂不要悬空，以减轻手腕的压力，移动鼠标时不要用腕力而尽量靠臂力做，减少手腕受力。

4. 不要过于用力敲打键盘及鼠标的按键，用力轻松适中为好。

5. 鼠标最好选用弧度大、接触面宽的，有助力的分散。

6. 使用鼠标时配合使用“鼠标腕垫”垫在手腕处。