股骨转子间骨折的髓内钉治疗(InterTAN)

髓内钉装置(InterTAN)使用2枚联合的近端交锁螺钉，允许术中线性加压。髓内钉的几何构型及联合近端交锁至少从理论上能够提高骨折近段的旋转稳定性。

患者体位

• 患者一般取仰卧位。对于某些类型的骨折和病态肥胖患者，也可选择侧卧位。(见转子间骨折的加压髋螺钉固定）
• 将患者固定于带会阴柱的手术台上。
• 固定健侧下肢于靴子内，剪刀腿体位(髋关节相对于健侧伸直)。
• 手法复位后将患侧下肢固定于靴子内。保持患侧髋关节20~30°屈曲位。
• 躯干内收，同侧上肢高于胸部固定。
• 健侧放置X线透视机。手术开始前需要获得足够的影像。

复位

• 牵引、内旋完成患侧下肢的复位。在牵引、内旋完成前，对于典型的矢状位的畸形，向后下垂，可能需要在前方对骨折远端施加力量进行纠正。
• 一旦骨折临时复位，将患肢固定于靴内，在矢状位和冠状位进行Ⅹ线透视。通过增加或减少牵引，改变外展或内收和内外旋转进行调整。仔细检查透视影像，避免最常见的对线不良：内翻畸形、后方下沉、过度内旋。
• 骨折机制(低能量和高能量损伤)应该引起注意因为对于高能量股骨转子间骨折，标准复位手法可能无法成功，可能需要 Watson-Jones入路切开复位。

高能量伤导致的股骨转子间骨折

A：术前X线影像

B-C：术中复位X线影像

进针点的确定

• 对于股骨转子间骨折及许多其他股骨骨折的固定，我们使用改良的转子内侧入路。

▲ 经改良的粗隆间骨折内侧入钉点

• 内侧转子入钉点位于大转子内侧，正位像沿着转子间嵴，侧位像与股骨轴一致。
• 在尸体研究中发现，该入路对臀中肌肌腱无损伤；与标准的转子入钉点相比，该入路很少造成外展肌力减弱。

置入髓内钉

• 一旦导针在X线透视下置入，通过软组织套筒(进针点管道)使用12.5mm开口钻/16mm钉道钻联合钻套入导针。插入通道钻至小转子水平。我们通常使用长InterTAN，取出入口钻及导针，保留通道钻。

▲ 将开口钻旋至小转子水平

• 插入球头导针，或者先置入复位器再插入导针，推进导针至生长板水平。
• 测量髓内钉长度。
• 如果需要，连续使用扩髓钻至直径粗于髓内钉1.5mm。我们一般使用直径10mm的髓内钉，扩髓钻扩髓至11.5mm。

▲ 然后用钉道钻开髓

• 装配髓内钉，置入股骨内。所有股骨顺行髓内钉通过转子或改良的转子入钉点，使导向器向前，利用髓内钉弓使置入轻松。当髓内钉插入至髓内通道一半时向外侧旋转导向器。侧位透视监视髓内钉插入过程，避免股骨前侧皮质穿孔。

▲ 先将导向器朝向前方置入主钉

• 完全置入髓内钉前，侧位透视评估前倾角，旋转髓内钉使插入手柄内的导针平分髓内钉及股骨头/颈。
• 使用校准臂及前后位Ⅹ线透视确定髓内钉深度。
• 去除球头导针。
• 采用外侧小切口，切开皮肤、筋膜，在股骨外侧固定合适的钻头套筒。

▲ 经小切口插入套筒

• 固定2枚股骨近端联合交锁螺钉。使用4mm钻头为3.2mm导针创建开口，固定导针在股骨头中心位置，至软骨下骨5mm。测量加压螺钉长度，根据需要的加压程度减去导针测量值的5~10mm。

▲ 将导针在股骨头中心位置置入

• 沿导针使用7mm开口钻钻孔，然后于导针下方用7.0mm加压钉钻为抗旋杆和后续的加压杆钻孔，固定抗旋杆。

▲ 在瞄准臂上为抗旋杆及后续加压螺钉钻孔

• 使用10.5mm钻头沿3.2mm导针钻孔，插入合适长度的加压螺钉。

▲ A：将抗旋杆放置在位并为拉力螺钉钻孔；B：拧入拉力螺钉

• 去除防旋杆，插入交锁加压螺钉。在骨折完全加压前释放牵引。

▲ 拧入交锁加压螺钉

• 如果需要，撤下导向器手柄并放置近端钉帽。
• 根据静力或动力需要，插入远端螺钉。

术后处理

• 在大多数情况下，使用InterTAN治疗股骨转子间骨折的患者可以负重。
• 但是，该装置可能用于更不稳定的骨折类型，根据骨折类型有时需要调整负重。