老年 MM 伴浆白患者如何治疗达到持续 MRD 阴性？

*该内容由刘婷婷、刘爱宁教授提供

多发性骨髓瘤（MM）是目前仍无法治愈的一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病^[1]，其中伴有高危特征的复发难治性（R/R）MM 患者可在疾病终末阶段转化为继发性浆细胞白血病^[2]，由 MM 进展为继发性浆细胞白血病的患者占全部 MM 患者的 2%～4%^[3]。根据 2013 年国际骨髓瘤工作组（IMWG）诊断标准，外周血涂片中循环浆细胞（CPCs）超过 20% 和/或绝对浆细胞计数大于 2 × 10⁹/L 可被定义为浆细胞白血病；2021 年，IMWG 完善建议将 MM 患者外周血涂片中 CPCs ≥ 5% 作为浆细胞白血病的新诊断标准^[3-4]。

MM 伴浆细胞白血病生存结局普遍较差，且历经多线治疗，常对多种药物耐药^[5]，即便在新药手段的助力下，患者的生存率仍然较低，因此亟需更有效的临床管理策略来提升患者的预后和生存结局^[6]。本期来自江南大学附属医院刘婷婷教授为读者分享一例 MM 伴浆细胞白血病的临床诊疗经验，以期为这类患者临床管理带来新的治疗思路。

一例老年 MM 伴浆细胞白血病患者获长期深度缓解诊疗启示

患者一般情况

相关检查：

• 血常规：白细胞计数：2.1 × 10⁹/L；红细胞计数：2.48 × 10¹²/L；血红蛋白浓度：82 g/L；血小板计数：20 × 10⁹/L。
• 血生化：谷丙转氨酶：19 U/L；前白蛋白：214.4 mg/L；尿素：7.87 mmol/L；血肌酐 80.3 μmol/L。
• 血清 β₂ 微球蛋白：1.29 ug/ml。
• 血/尿 M 蛋白检查：血清蛋白电泳：白蛋白 62.8 g/L，α1 球蛋白 5.5 g/L，α2 球蛋白 12.5 g/L，β₁ 球蛋白 5.8 g/L，β₂ 球蛋白 4.7 g/L；免疫球蛋白定量：IgG 4.79 g/L，KAP 0.70 g/L，LAM 0.74 g/L，KAP/LAM 0.946。尿蛋白电泳：提示正常。
• 骨髓形态学检查：浆细胞占 51%；外周血涂片：浆细胞占 20%（图 2）。

图 2. 骨髓检查

• FISH 及染色体：核型 46，XY，del（20）（q11.2q13.3）[2]/46，XY，ider（20）（q10）del（20）（a11.2q13.3）[18]（图 3）。

图 3. 染色体核型异常

全身低剂量 CT：全身多发骨病变；肝脏多发囊性灶；前列腺增生；两侧上颌窦及筛窦炎症。

诊断：多发性骨髓瘤复发、伴继发性浆细胞白血病

治疗经过：

• 2017 年 10 月～2018 年 9 月：患者接受 VCTd 方案（硼替佐米、环磷酰胺、沙利度胺、地塞米松）治疗 12 周期，治疗 4 周期后疗效评估为部分缓解（PR）；治疗 12 周期后疗效评估为完全缓解（CR）。
• 2022 年 3 月～2022 年 4 月：患者开始 DRd（达雷妥尤单抗、来那度胺、地塞米松）方案治疗 2 周期，疗效评估为 CR，期间发生 3～4 级粒细胞缺乏症，予以对症支持治疗纠正后缓解。
• 2022 年 6 月：患者接受 DRd 方案（达雷妥尤单抗、来那度胺、地塞米松）治疗 3 个周期后实现微小残留病（MRD）阴性，疗效评估 CR。
• 2023 年 12 月：患者接受 DRd 方案治疗 20 个周期，实现持续 MRD 阴性的 CR。治疗期间发生 2～3 级粒细胞缺乏症，经升白、升板、抗感染治疗后得以纠正，整体安全性可管理。
• 2024 年 4 月：患者接受 DRd 方案持续治疗 26 个月，维持 CR 且 MRD 阴性。（表 1）

表 1 患者骨髓浆细胞情况

诊疗实践启示

「D-base 方案治疗 1 个周期达 CR，3 周期达到 MRD 阴性的 CR

持续治疗 26 个月始终维持 CR 且 MRD 阴性」

MM 伴浆细胞白血病患者生存预后较差、治疗选择有限，临床疗效亟待突破

MM 进展而来的继发性浆细胞白血病患者生存结局差，终末阶段患者的中位总生存（OS）仅 1.2 个月^[2]。一项多中心回顾性研究显示，MM 伴浆细胞白血病患者从最初诊断 MM 到继发性浆细胞白血病的中位时间为 31 个月，接受治疗的患者的中位 OS 仅 4.2 个月，诊断时血小板计数 ≤ 100 × 10⁹/L 是接受治疗患者 OS 较差的唯一独立预测因素（HR = 3.98，p = 0.0001）^[7]。目前针对这类患者的治疗尚无共识，后续治疗选择主要依据先前治疗类型和治疗反应来权衡。鉴于前期抗 MM 治疗中的多药暴露，患者通常对多种药物表现出耐药性^[5]，如何突破这类患者的疗效瓶颈并改善其长期生存结局始终是临床管理悬而未决的问题。

D-base 方案持续治疗助力老年 MM 伴浆细胞白血病患者实现持续高质量临床缓解

本例 69 岁老年患者，在 MM 疾病复发进展的基础上合并浆细胞白血病，同时该患者诊断时血小板计数 20 × 10⁹/L，存在影响 OS 的不良预后因素。基于前期用药暴露情况和患者个体特征的考虑，权衡选择 DRd 方案持续治疗。患者在治疗 1 周期后即取得 CR 疗效，并在治疗第 3 个月取得 MRD 阴性 CR，实现了快速、深度的缓解。持续治疗 26 个月始终保持 CR 且 MRD 阴性疗效，且整体不良反应可控。本病例提示，达雷妥尤单抗*的引入在新药方案的基础上进一步提升 MM 伴浆细胞白血病患者治疗结局。

*达雷妥尤单抗注射液获批适应症包括：

（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。

（2）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。

（3）单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。

声明：本文病例仅供医疗卫生等专业人士参考

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本材料由讲者独立制作，独立享有权利并承担责任；材料中所涉及的案例为教学案例且已进行匿名化处理；

部分/以上观点系专家临床诊断经验;

CP-466584

Approved Date: 2024-07-26

参考文献

[1] 中国医师协会血液科医师分会, 中华医学会血液学分会. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）[J].中华内科杂志, 2022, 61(5) :480-487. 

[2] Camille Tessier, et al. Primary or Secondary Plasma Cell Leukemia: Dismal Outcome Despite Modern Treatments. Blood 2023; 142 (Supplement 1): 3399. 

[3] 陈菲萌，乔淑凯，郭晓楠. 浆细胞白血病的临床特征及诊治进展. 白血病·淋巴瘤，2022，31(06):381-384. DOI:10.3760/cma.j.cn115356-20210517-00119

[4] Fernández de Larrea C, et al. Primary plasma cell leukemia: consensus definition by the International Myeloma Working Group according to peripheral blood plasma cell percentage. Blood Cancer J. 2021 Dec 2;11(12):192. 

[5] Swaminathan N, et al. Secondary Plasma Cell Leukemia: A Case Report. Cureus. 2020 Jun 19;12(6):e8693.

[6] Jung SH, Lee JJ. Update on primary plasma cell leukemia. Blood Res. 2022 Apr 30;57(S1):62-66.

[7] Jurczyszyn A, et al. Secondary plasma cell leukemia:a multicenter retrospective study of 101 patients[J].Leuk Lymphoma,2018:1-6.