股骨转子间骨折动力髋螺钉固定术(DHS)

体位、术前准备与闭合复位
- 体位及术前准备基本同股骨颈骨折闭合复位内固定术,患者平卧于牵引床,首先牵引患肢,然后内旋行闭合复位。

- 术中透视判断髋内、外翻:大转子顶点与股骨头中心的关系,正常情况下这两点应该同处一个平面上。
- 股骨头中心低于大转子顶点,髋关节处于内翻状态。
- 股骨头中心高于大转子顶点,髋关节处于外翻状态。
- 健髋术前X线平片可作为患髋颈干角的参考。



A:正常情况下大转子尖应同股骨头中心位于同一水平;
B:如果股骨头中心低于大转子顶点,则为髋内翻;
C:如果股骨头中心高于大转子顶点,则为髋外翻。
复位标准
- 医生的外科技术决定了骨折的复位质量,骨折复位不良是内固定失败最重要的因素。
- 股骨近端复位的标准如下:
- 内翻不超过5°,外翻不超过20°。
- 对于内翻畸形的复位严格程度明显高于外翻畸形,是由于适度的外翻可以减少偏心力矩,一方面可以减少内置物的剪切应力,另一方面也可以减少肢体的短缩程度。



▲ 应用滑动髋螺钉固定转子间骨折时,骨折复位情况对于偏心力矩和肢体长度的影响
A:骨折端较健侧患肢存留10°外翻角,D1为偏心力矩,H1为股骨头顶点到小转子距离;
B:骨折端解剖复位,D2为偏心力矩,H2为股骨头顶点到小转子距离;
C:骨折端较健侧存留10°内翻角,D3为偏心力矩,H3为股骨头顶点到小转子距离;比较可得D1<D2<D3,即存留少量外翻,可以减少偏心力矩,减少负重时内固定器材所承受的剪切力;H1=H2>H3,即复位时存在内翻角,将导致术后肢体短缩。
- 侧位像成角不能>10°。
- 旋转移位很难判断,可在透视下先将股骨髁调整至水平位置,再投照股骨近端标准侧位影像,即可获得真实的前倾角。
切口体表投影
- 透视下标记出大转子和股骨干长轴,作为手术切口的参考。
手术入路
- 沿切口体表投影切开皮肤及皮下组织,沿切口方向切开阔筋膜及阔筋膜张肌近端。
- 切开股外侧肌的筋膜,钝性劈开股外侧肌。
- 在股骨上下方,分别放置拉钩,钝性劈开股外侧肌,切断、结扎在术野中的肌肉穿支血管。



A:切开皮肤及皮下;
B:纵行切开阔筋膜近端;
C:纵行钝性劈开股外侧肌,结扎或电凝所遇到的穿支血管。
手术技巧
- 透视检查复位情况:如果闭合复位不满意,则可先清理断端内嵌顿的软组织,调整牵引的位置,恢复长度,旋转患肢,然后使用点式复位钳,一端置于小转子附近,夹紧复位钳完成复位。

▲ 应用点式复位钳协助复位股骨转子间骨折
- 根据钢板角度确定穿入导针的平面:
- 臀大肌骨性附着点的近侧小转子尖有助于确定135°钢板的进针点。
- 如果选用角度较大的钢板,一般套筒角度每增加5°,进针点应向远端移动5mm。

▲ DHS导针进针点位于小转子平面上
- 可在股骨颈前方钻入一枚克氏针至股骨头来确定股骨颈的方向。
- 选择合适角度的导向器,在侧位上入针点位于大转子前中1/3交界处,正位上调整导向器位置,使导针与股骨颈长轴平行,且位于股骨颈偏下的部位。
- 钻入导针直至软骨下骨。

▲ A-B:沿股骨颈长轴进针,位于中心

- 测量导针长度,并将测量值减去5mm,得到扩髓和植入物的长度。使用专用钻头,设置好深度后扩髓。
- 注意如果是骨质较好的年轻人,应该在拧入头钉前提前攻丝,否则在拧入头钉时,有可能造成近端骨折块的移位。
- 注意:拧入结束时,应保证T形把手的尾端长轴与钢板长轴平行重合,否则钢板将难以植入。



A:测量导针深度;
B:将扩髓钻的深度设置所测量的长度减去5mm,扩髓;
C:拧入头钉结束时,应保证T形把手的末端长轴与钢板长轴平行重合
- 插入钢板后,在股骨上钻孔并拧入螺钉,将钢板固定于股骨。
- DHS系统可以在头顶尾端用螺钉对断端加压,此种情况仅用于骨折不稳定,术后患者需在床上制动,不能早起负重进行动力加压的情况。通常情况不随着术后下床锻炼,可以完成动力化,对断端加压,不需要进行此操作步骤。



A:置入钢板;
B:远端钻孔置入螺钉将钢板固定于股骨干;
C:可通过头钉尾端完成术中加压
- 术毕冲洗术区,逐层缝合切口
经验与教训
- 使用加压螺钉时,松质骨螺钉在加压过程中可产生5mm的加压移动,或在螺钉杆退出套筒之前产生5mm的压缩。需要在透视下核实正侧位螺钉位置。加压螺钉产生的动力与骨的质量有关,骨质疏松的患者在加压时需要谨慎,避免螺钉从股骨头内拔出。
- DHS为偏心固定,力臂长、弯距大,有一定的生物力学缺陷。
- 对稳定型骨折固定效果可靠,但是对于不稳定型转子间骨折,特别是后内侧皮质粉碎者,股骨距不能很好地完成内侧压应力的传导,内置物承受较大的应力,易形成髋内翻,钢板或螺钉断裂、拔出等并发症。
- 此时需要防旋螺钉、大转子稳定钢板等方法辅助固定,达到稳定大转子、控制股骨头的旋转移位,实现骨折的坚强固定的目的。
- 螺旋刀片等内固定的设计可以提高把持力,增加抗旋转性能。



A:通过导针置入大转子保护钢板,并经钢板置入防旋螺钉辅助固定;
B:应用大转子保护钢板和防旋螺钉固定后X片;
C:螺旋刀片头钉,提高骨质疏松性骨折的把持力和抗旋转性能。
- 对逆转子间骨折或转子下骨折而言,因内收肌的牵拉作用致使骨折远端向内侧移位,臀中、小肌等的牵拉作用,致使骨折近端屈曲、外旋、外展移位,骨折端产生较大的剪力,内固定很容易失效或折断。应用DHS固定失败的概率非常高。文献报道高达24%~56%,应视为DHS内固定的禁忌证。


▲ 逆转子间骨折,骨折端产生较大的剪力,可能造成内固定物折断
A:骨折端形成剪力的示意图;
B:负重后导致内固定折断。
本文来源于解放军总医院 创伤骨科手术学 第12章股骨转子间骨折整理,供学习使用,不作其他使用,如有侵权,联系删除。
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最后编辑于 2024-10-08 · 浏览 973