肾病患者经常遇到深静脉血栓，关于深静脉血栓常识，推荐看这篇帖子

一、关于血栓概念：静脉血栓刚形成时为白血栓，组成血栓头，其继发衍生的体部及尾部则主要为红血栓。

①红色血栓：深静脉血栓形成是因血流缓慢或停滞，导致红细胞堆积，凝血系统激活产生纤维蛋白网络红细胞而形成的。俗称“红血栓”

②白色血栓：与动脉血栓形成的机理完全不同：动脉血栓是血小板聚集形成的。俗称“白血栓”。

二、深静脉血栓形成危险因素：①强危险因素：骨折（髋部或大腿）、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤脊髓损伤。②中等危险因素：膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼吸衰竭、激素替代治疗、恶性肿瘤、口服避孕药、卒中后遗肢体不便、产妇、既往DVT病史、易栓症。③弱危险因素：卧床>3天、长时间坐姿（火车或飞机）、高龄、腹腔镜手术(胆囊切除术等)、肥胖、孕妇、静脉曲张。

三、血栓形成后的发展

①静脉血栓：因红细胞的不断堆积，纤维蛋白的不断网络，血栓会不断地向两端延伸，主要是由远端向近端延伸，有的会由小腿肌间静脉一直延伸至髂静脉。

②动脉血栓：只会在局部形成血栓团块，在局部造成狭窄或堵塞。

四、血栓形成时会有什么样的临床表现：主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。

1、严重的下肢深静脉血栓患者可出现股白肿甚至股青肿。①股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。②股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快，其原因是组织肿胀压迫动脉致组织缺血。

2、DVT的临床分期： 急性期：发病后14 d以内; 亚急性期：发病15～30 d; 慢性期：发病>30d，静脉血栓的病理变化历程才是临床分期的依据，也是很有用的。

五、如何预防下肢深静脉血栓形成

①尽早消除危险因素，最重要的是让病人尽早活动（在床上进行下肢活动并按摩小腿，促进静脉血回流，只要病情允许就要下床活动）。

②在有危险因素存在的情况时，可以适当多输注晶体液，以“稀释”血液，降低凝血因子的浓度。

③充分利用足底加压泵、梯度压力弹力袜、间歇充气加压装置。可以有效地“模拟”小腿后肌群的肌肉泵的功能。

④在有危险因素持续存在，D-二聚体增高时，要及时给予抗凝治疗，不要等到血栓形成后再进行治疗。强烈建议应用依诺肝素，而不应用低分子肝素钙，因为依诺肝素的效果要远好于低分子肝素钙。

⑤病人卧床时，上腿肌肉松驰，静脉血液回流的动力会明显减小甚至会消失，静脉血流会缓慢或停滞，如果该过程不被终止或干预，必然会形成静脉血栓。

六、物理预防方法（图片来自网络，如侵权联系必将删除）

梯度压力弹力袜（GCS）

间歇充气加压装置（IPC）

足底加压泵（ VFP）

七、治疗下肢深静脉血栓形成的药物建议：深静脉血栓的治疗不需应用抗血小板治疗，如阿司匹林等。必须要明确的是：抗凝治疗不能将已形成的血栓溶解，也不能使血栓减小，只是防止血栓继续延长。抗凝药物主要有肝素类（主要为低分子肝素类）、华法林、利伐沙班。

①指南中不建议单独应用低分子肝素用于抗凝治疗；②低分子肝素可用于预防血栓的治疗；③在与华法林的联合应用中，低分子肝素仅用于华法林的“桥接”治疗；④只有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。

1、利伐沙班为凝血因子Xa抑制剂。当存在华法林应用于禁忌时，可应用利伐沙班。利伐沙班不需凝血功能监测，依从性好。

2、华法林可与利伐沙班交替应用：应用华法林治疗过程中出现禁忌时可改用利伐沙班，应用利伐沙班过程中可改用华法林（仍需与肝素类“桥接”治疗）。

3、新型抗凝药物：阿哌沙班、依度沙班——凝血因子Xa抑制剂，达比加群——凝血因子IIa抑制剂，均不需凝血功能监测。

4、抗凝效果评价 INR稳定在2.0～3.0（我国推荐2.0～2.5），凝血功能检查中PT或TT延长，或有延长的动态趋势，D-二聚体不增高，这说明在流动的血液中，凝血机能不亢进，产生的纤维蛋白产物不高，B超检查血栓未发生延伸，抗凝效果要综合评价，在抗凝过程中也要注意复查B超。

5、抗凝治疗的时限：

原则根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：

①继发于一过性危险因素(如外科手术)的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够;

②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1～2年与3～6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加，对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定。

③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3～6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗。④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的。

⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。

⑥需要长期抗凝治疗的，何时停止需要具体分析，除非导致DVT风险的因素消失了，才能停止，否则将终生抗凝。

各指南对深静脉血栓形成的推荐：

1. 对于急性下肢远端孤立性DVT患者：①如果无严重症状或血栓进展相关的危险因素，建议2周后动态复查深静脉影像学检查，可不给予抗凝治疗（2C级）；②如果有严重症状或血栓进展危险因素，建议初始抗凝治疗而非动态复查（2C级）。

2. 急性下肢远端孤立性DVT患者进行动态影像学检查之后：

①如果血栓未见进展，推荐不应用抗凝剂（1B级）；

②如果血栓进展但仍局限于远端静脉者，建议应用抗凝剂（2C级）；

③如果血栓进展至近端静脉时，推荐应用抗凝剂（1B级）。

八、血栓的转归

1、血栓形成后，向近侧扩展和远侧繁衍的继发血栓，逐渐与血管壁粘连，激发静脉壁和静脉周围炎症反应，然后停止扩展，繁衍，并发生纤维形成性机化。新生的肉芽组织由血管壁向血栓内生长，将纤维蛋白和组织碎片等血栓成分逐渐溶解，吸收，最终被机化的结缔组织取而代之。一般形成后1～2d即开始机化，3～4d就可较牢固的黏附于血管壁上。较大的血栓，一般需要2周以后方可完全机化。

2、机化的血栓与血管壁紧密的融合，此时不再有脱落的危险。

3、堵塞静脉的血栓，有较强的再管化能力。在血栓机化过程中，血栓发生收缩，使血栓与血管壁之间出现空隙或血栓本身自溶出现裂隙，这些裂隙被长入的内皮细胞逐渐覆盖，而形成两端与血管相通的一个或数个管腔，从而使部分血流得以重新回流，即再管化。

4、静脉血栓形成后大约5～12周可发生广泛性再管化，

温馨提示：单纯下肢远端的深静脉血栓，抗凝治疗2周后无血栓蔓延，血栓已机化，相对较为“安全”，但还要注意不要做屈曲膝关节的动作，避免将血栓尾部挤掉，造成肺栓塞。

参考资料：

①2020ASH指南：深静脉血栓栓塞的管理-深静脉血栓形成和肺栓塞的治疗。

②2024指南更新：深静脉血栓形成的管理，制定者：国外心血管相关专家小组。

③深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）@xiaospring @论坛助手