一例高危 NDMM 患者如何治疗实现 CR 并恢复正常生活？

*该内容由胡莲洁医生提供

作为血液系统第二大恶性肿瘤，多发性骨髓瘤（MM）严重威胁患者生命安全^[1]。与此同时，不同类型 MM 生存时间跨度大，相比标危、低危 MM 患者，高危 MM 患者的预后更差、生存期更短，是 MM 临床治疗的难点，亟需有效治疗方案^[2-3]。针对高危 MM 的治疗，目前暂无统一方案。总体策略是使用现有不同作用机制的药物进行强化联合化疗，使患者达到微小残留病（MRD）持续阴性的完全缓解（CR），防止患者耐药复发^[3]。

本期来自宜宾市第二人民医院的胡莲洁医生为读者分享一例 52 岁高危新诊断 MM（NDMM）病例，以期为此类患者的临床诊疗助力。

诊疗经过

患者一般情况：

本院检查及诊断：

• 血常规：白细胞计数：5.01 × 10⁹/L；红细胞计数：3.03 × 10¹²/L；血红蛋白浓度：84 g/L；血小板计数：353 × 10⁹/L。
• 血生化：谷氨酸脱氢酶：21（U/L）；前白蛋白：143（mg/L）；尿素：18.68 mmol/L；血肌酐：601.5 umol/L；GFR-EPI：15.86 ml/min；血清 β₂ 微球蛋白：13.40 ug/ml。
• 血/尿 M 蛋白检查：白蛋白：30.3（g/L）；IgG：10.54（g/L）；IgA：1.43（g/L）；IgM：0.71（g/L）；KAP：血游离 κ 17,650 mg/L；LAM：血游离 35.5 mg/L；KAP/LAM：497；24 小时尿蛋白定量：1.52（g）。
• 骨髓检查—骨穿形态学检查：浆细胞比例：14.5%。

图 1. 骨髓穿刺检查

• FISH 及其他骨髓相关检查：Del13 阳性。
• 影像学检查：① 头颅骨散在几处小斑点片状低密度影；颈椎、胸腰椎、骶尾椎及骨盆和双侧股骨广泛性骨质疏松，胸 2 椎椎体示斑片状密度减低影，考虑多发性骨髓瘤可能。② 双侧肱骨部分骨质密度减低，不除外多发性骨髓瘤可能。③ 颈椎骨质增生表现。胸腰椎骨质增生表现。请结合临床考虑或进一步检查。

诊断：多发性骨髓瘤

本院治疗经过：

2022 年 5 月，患者开始接受 D-base 方案，仅 2 周期疲劳症状便有所改善，4 周期可做饭，6 周期可偶尔下楼散步；

2022 年 10 月，患者经 D-base 方案持续治疗 8 周期骨髓中浆细胞比例显著下降至 6.5%，疗效评估达部分缓解（PR）。

2023 年 5 月，患者经 D-base 方案持续治疗 14 周期，血清/尿 M 蛋白水平下降至 5 g/dl，血清游离轻链下降至 12.72 mg/L。持续治疗后缓解程度不断加深，骨髓中浆细胞比例继续显著下降至 0.5%，实现微小残留病灶（MRD）阴性的 CR。

图 2. 治疗期间核心指标变化

诊疗实践启示

「高危 NDMM 患者经 D-base 持续治疗 8 周期达 PR，持续治疗 14 周期实现 MRD 阴性的 CR」

持续治疗下，D-base 方案为高危 NDMM 患者带来高质量深度缓解：本病例为高危 NDMM 患者，此类患者易进展、预后差，亟需有效治疗策略以实现缓解、延缓疾病进展。经充分权衡与考虑后，选择给予该例高危患者 DVd^# 方案，经治疗后患者生活质量显著改善且持续获益，治疗后仅 2 周期疲劳症状便有所改善，治疗 4 周期后可做饭，治疗 6 周期便可偶尔下楼散步；同时耐受性良好。令人惊喜的是，随着治疗时间的不断延长，患者的临床获益持续加深，患者持续治疗 8 周期，骨髓中浆细胞比例显著下降，实现 PR；持续治疗 14 周期时，患者骨髓中浆细胞比例继续显著下降，实现 MRD 阴性的 CR。该病例充分证实 D-base 方案能够满足高危 NDMM 患者的治疗需求，是此类患者的优选治疗方案。相信随着后续治疗时间的不断延长，患者将继续取得更大化临床获益。

国内外权威指南将 MRD 纳入 MM 患者疗效评估：近年来，MM 的治疗目标随着 MM 治疗领域的发展而不断进化，整体而言，为患者带来更深的缓解和生存期延长是 MM 治疗的初衷，持续 MRD 阴性也成为目前 MM 追求的治疗目标。对此，《中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022 年修订版）》推荐患者进入 CR 后进行 MRD 疗效评估^[4]；《NCCN 临床实践指南：多发性骨髓瘤（2024.V4）》同样推荐在 CR 的基础上对患者进行 MRD 评估^[5]。

追求持续 MRD 阴性目标，D-base 方案持续治疗助力更深缓解和更长生存：研究提示，持续 MRD 阴性可转化为更好无进展生存期（PFS）结局^[6]；此外，相比非常好的部分缓解（VGPR）和 PR，持续治疗至 CR 可为 MM 患者带来显著更优 PFS 和总生存期（OS）^[7]。因此，如持续治疗至 MRD 阴性不可及，也应尽可能追求更深缓解，至少持续治疗至 CR。OCTANS 研究表明，接受 D-base 方案治疗达到持续 MRD 阴性 ≥ 12 个月和 ≥ 18 个月的患者占比分别达 24.7% 和 15.1%，而对照组均仅 1.4%；此外，数据显示持续 ≥ 12 个月 MRD 阴性与较长的 PFS 相关（HR：0.23；P = 0.004）^[6]。ALCYONE 研究同样提示，相比对照组，D-base 方案治疗组中更多患者达到持续 MRD 阴性 ≥ 12 个月（14.0% vs 2.8%；P < 0.0001）和 ≥ 18 个月（8.9% vs 1.7%；P < 0.0001）；且持续 ≥ 12 个月 MRD 阴性与较长的 PFS 相关（HR：0.13；P < 0.0001）^[6]。

*达雷妥尤单抗注射液获批适应症包括：

（1）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米、美法仑和泼尼松联合用药治疗不适合自体干细胞移植的新诊断的多发性骨髓瘤成年患者。

（2）与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。

（3）单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。

#本病例中，NDMM 患者接受 DVd 联用方案尚未在中国获批。

声明：本文病例仅供医疗卫生等专业人士参考

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本材料由讲者独立制作，独立享有权利并承担责任；材料中所涉及的案例为教学案例且已进行匿名化处理；

部分/以上观点系专家临床诊断经验;

CP-467130

Approved Date: 2024-07-26

参考文献

[1]. Liu J, et al.J Hematol Oncol. 2019 Dec 10;12(1):136.

[2]. Goldman-Mazur S, et al.Am J Hematol. 2021 Jul 1;96(7):854-871.

[3]. 刘婷婷, 等.中国肿瘤临床. 2021；48 (06)：271-274.

[4]. 中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）.

[5]. NCCN Guidelines. Multiple Myeloma. 2024. Version 4.

[6]. Weijun Fu, et al. 2023 ASH, Poster 2006.

[7]. Irena ĆojbašićI, Miodrag VučićII, et al. Sao Paulo Med J. 2022; 140(2)222-8.