惊险！九岁女孩三楼坠落，闭合复位及机器人微创手术成功救治多发骨折

病例信息

双股部 右肩疼痛

九岁女孩 早晨吃完早餐，背着书包懵懵懂懂去读书，走楼梯不慎踩空。由三楼直下，送到医院，还好清醒 胸腹不痛，诉左髋疼痛 右大腿 右肩部疼痛 照片提示右肱骨外科颈骨折，累积骨骺及大结节，可能系过渡性骨折 右股骨干粉碎性骨折，左股骨颈骨折。每一个损伤都很严重。特别是左股骨颈骨折，股骨头坏死旅由10%到30%。股骨干骨折也属于挑战 牵引时间长，对位不佳，弹性钉固定也不容易达到稳定的解剖复位。和家长短暂磋商后，决定立即就最严重的损伤 左股骨颈骨折进行闭合复位，在骨科机器人辅助下，经皮克氏针固定，力求完整复位，不损伤骨骺。右股骨干骨折则采用外固定架辅助下进行三维闭合复位 外固定架既是复位工具也是固定手段。术中顺利复位，却发现一块碎骨块很大，游离于骨折线外，本想切开还纳复位，试做用克氏针撬拨结果复位还满意。遂不再做切口。右肱骨外科颈骨折留二期处理 并顺便征求意见。

处理分析

九岁女孩在楼梯跌倒后，确诊为多处骨折，包括右肱骨外科颈骨折、右股骨干粉碎性骨折和左股骨颈骨折。以下是对这些损伤的详细分析及治疗方案的建议。

伤情分析

1. 右肱骨外科颈骨折

  该骨折位于肱骨的解剖颈部，通常由于跌倒或直接暴力造成。

  由于该部位的血供丰富，骨折愈合的潜力较好，但如果处理不当，可能导致功能障碍。

2. 左股骨颈骨折

  - 股骨颈骨折在儿童中较为少见，但一旦发生，可能导致股骨头缺血坏死，发生率在10%到30%之间。

  该骨折需要及时复位，以恢复血供并防止并发症。

3. 右股骨干粉碎性骨折

  这种类型的骨折通常需要较长的牵引时间，且复位难度较大。

  由于骨折碎片多，可能影响愈合和功能恢复。

治疗方案

1. 股骨颈骨折的处理

  闭合复位：在骨科机器人辅助下进行闭合复位，确保不损伤骨骺。

  经皮克氏针固定：使用克氏针进行固定，以保持骨折复位的稳定性。

Delbet 分类法论股骨颈骨折

Delbet 分类法，将儿童股骨颈骨折分为四型，此法对于确定治疗方案及预后诸如无血管性坏死（AVN）等并发症至关重要：

一、第一型：骨骺穿越性分离（Salter-Harris 第一型）。

二、第二型：颈部横断性骨折（最常见类型，占儿童髋部骨折的40-50%）。

三、第三型：颈股转子骨折（占25-35%）。

四、第四型：转子间骨折（占6-15%，预后通常最佳）[[2]]

若涉一九岁少女，需通过影像学检查确立具体骨折类型，以指导治疗决策。

治疗：闭合复位及克氏线钉固定

对于儿童股骨颈骨折，尤其年幼者，常采用闭合复位后以克氏线钉（K-wire）固定之法。此法尤适用于：

第一型与第二型骨折：多可通过闭合复位及K线钉固定管理，特别适用于骨折未移位或移位微小者。

年龄考量：K线钉固定通常为六岁以下幼童之首选，因其较低风险干扰生长板[[2]]

股骨头坏死之概率

无血管性坏死（AVN）为儿童股骨颈骨折后之重大忧患，其发生概率随骨折类型而异：

第一型骨折AVN风险高达38%。

第二型骨折：约28%风险。

第三型骨折：约18%风险。

第四型骨折：风险较低，约5%[[3]]

研究显示，第一型骨折AVN风险显著较高，此类骨折多见于年幼儿童[[1..

预防无血管性坏死

为减少股骨颈骨折后AVN风险，可采取以下策略：

一.及时介入早期复位（理想于24小时内）至关重要，延误治疗则增加AVN风险[[2]]

二、解剖复位：在复位过程中实现并维持解剖对位为必需，可通过复位后影像学检查评估[[2]

三、适当固定：采用K线钉或空心螺钉进行固定，既能提供足够稳定性，又能最小化对血管供应之干扰[[2]]

四、监测观察：术后定期随访，进行影像学检查以评估AVN或其他并发症迹象，甚为重要[[1]

儿童股骨颈骨折的管理，尤其针对一九岁少女，需谨慎运用Delbet分类系统，及时进行闭合复位，并采用如K线钉置入等适当固定技术。认识AVN的风险并采取积极预防措施，可显著改善预后。

1. [Risk Factors for Avascular Necrosis of the Femoral Head in Pediatric Femoral Neck Fractures - PMC](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8404535/)

2. [Femoral Neck Fractures in Children: A Review - PMC](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6142798/)

3. [Femoral Neck Fractures | Pediatric Orthopaedic Society of North America (POSNA)](https://posna.org/physician-education/study-guide/femoral-neck-fractures)

2. 右股骨干骨折的处理

  外固定架：采用外固定架进行三维闭合复位，外固定架不仅作为复位工具，也作为固定手段，帮助维持骨折的对位。

3. 右肱骨外科颈骨折的处理

  二期处理：考虑到该骨折的复杂性，建议在初步处理后进行二期手术，可能需要使用克氏针进行撬拨复位，以达到满意的复位效果。

术中发现与处理

在手术过程中发现一块较大的游离骨块，经过尝试用克氏针撬拨后，复位效果满意，因此决定不再进行切开复位。这种方法在儿童骨折中是可行的，能够减少对周围软组织的损伤，并有助于快速恢复功能。

术后管理

监测与随访：术后需要定期进行影像学检查，监测骨折愈合情况。对股骨颈骨折后股骨头血运的监测和预防股骨头坏死。

功能锻炼：在医生指导下，逐步进行关节的功能锻炼，以促进恢复。

结论

对于九岁女孩的多处骨折，及时的闭合复位和适当的固定措施是关键。通过使用克氏针和外固定架，可以有效地控制骨折的对位，减少并发症的发生。后续的随访和功能锻炼将有助于恢复正常的生活和活动能力。

总结与讨论

幼童股骨颈骨折，Delbet分类四类，以资诊疗，并预后患。

一骨骺分离，贯穿骨骺，类Salter-Harris第一型，占十之不足一，复分IA，关节无脱位，IB则脱位。

二颈部横断，骨折居颈中，为患儿股骨颈骨折之最，四五成也。

三颈转子骨折，发于颈基，占二五至三五。

四转子间骨折，介于大小转子间，六至十五，预后最佳。

Moon与Mehlman研究，前三型较第四型易致股骨头坏死，其几率悬殊，达十五倍、六倍、四倍。

坏死几率，各型不同，第一型高达三八，第二型约二八，第三型约一八，第四型仅约五。第一型风险甚高，多见于幼童。

幼童股骨颈骨折，其并发症骨坏死(AVN)尤为棘手，十岁以下患童风险更高。防治AVN，重在早诊早治。

一、辨析风险：骨折类型至关重要，Delbet分型中II型及I型骨折AVN发生率较高，伴随其他器官或骨骼损伤亦增高风险，治疗延误超过48小时亦然，移位性骨折较非移位性骨折风险更大。

二、施治策略：对移位性骨折，应尽早实施切开复位内固定(ORIF)，理想情况下24小时内完成，以减少AVN风险；对某些骨折类型，闭合复位内固定(CRIF)亦可，但需严密监测，防止复位失败。 必要时行关节囊切开减压术，改善血流。内固定器械宜选用髓内钉或克氏针，术后需循序渐进的康复计划，包括免负重训练及物理治疗。定期影像学检查，以便及早发现AVN或其他并发症。

总而言之，预防幼童股骨颈骨折后AVN，需多管齐下，早干预，精细手术，术后悉心照料，方能有效降低AVN发生率，改善患童预后。