病例【慢性阻塞性肺病急性发作】首次病程记录模板

主诉：因“慢性咳嗽、咳痰、气喘[具体时长]，加重[具体时长]”入院。

现病史：患者[具体时长]前无明显诱因出现慢性咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，晨起时明显，活动后气喘。[具体时长]前上述症状加重，咳嗽频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，伴有明显呼吸困难，休息时亦感气促，无畏寒、发热，无胸痛、咯血等不适。自服“[药物名称]”治疗，症状无明显缓解。遂至我院就诊，门诊拟“慢性阻塞性肺病急性发作”收入我科。

既往史：有慢性阻塞性肺病病史[具体时长]，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：吸烟史[具体时长]，平均[具体数量]支/日。否认饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：

- 生命体征：体温[具体温度]℃，脉搏[具体次数]次/分，呼吸[具体次数]次/分，血压[具体数值]mmHg。

- 神志：神志清楚，精神差。

- 面容：端坐呼吸，面色发绀。

- 肺部体征：双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音和湿啰音。

- 心脏体征：心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

- 腹部体征：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。

- 双下肢：无水肿。

辅助检查：

- 血常规：白细胞[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10⁹/L。

- 血气分析：pH[具体数值]，PaO₂[具体数值]mmHg，PaCO₂[具体数值]mmHg，HCO₃⁻[具体数值]mmol/L。

- 胸部 CT：双肺纹理增多、紊乱，肺气肿征，双下肺可见斑片状阴影。

初步诊断：慢性阻塞性肺病急性发作

诊断依据：

1. 患者有慢性咳嗽、咳痰、气喘病史。

2. 本次因症状加重入院，咳嗽频繁，痰量增多，为黄色脓性痰，伴有明显呼吸困难。

3. 体格检查双肺呼吸音减弱，可闻及散在的哮鸣音和湿啰音。

4. 辅助检查血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，血气分析提示低氧血症和二氧化碳潴留，胸部 CT 提示肺气肿及肺部感染征象。

鉴别诊断：

1. 支气管哮喘：多在青少年起病，常有过敏史，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张试验阳性有助于诊断。

2. 肺炎：多有发热、咳嗽、咳痰等症状，肺部可闻及湿性啰音，胸部影像学检查可见肺部炎症浸润影。但肺炎起病较急，病程较短，抗感染治疗有效。

3. 肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咳痰，可有咯血。痰涂片、痰培养、结核菌素试验、胸部影像学检查等有助于诊断。

诊疗计划：

1. 休息，持续低流量吸氧。

2. 完善相关检查，如痰培养+药敏、肝肾功能、电解质、心电图等。

3. 给予抗感染治疗，根据药敏结果选用敏感抗生素，如[抗生素名称]。

4. 解痉平喘，如使用沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵气雾剂等。

5. 祛痰止咳，如氨溴索、氯化铵等。

6. 纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调。

7. 密切观察病情变化，监测生命体征、血氧饱和度等。

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