急诊探案实录系列｜三顾茅庐
病例信息
探案录——三顾茅庐
（此故事纯属虚构，如有雷同，必为巧合）
楔子
每一次看病，都是一次LIVE版的本格推演，破局之道便是遵循逻辑至上的原则，从每一个蛛丝马迹中探寻真凶。
“不明真相，有时候也是一种罪恶。”——东野圭吾《嫌疑人X的现身》
第一幕
序
我虽然有些记不清100减7等于几了，但之后几天发生的离奇经历，却让我毕生难忘。
正文
9月21日 午后 天气 晴 11℃-24℃
我，一个四十多岁的北漂男人，独自在这座城市里，曾经本以为是满地黄金，却只能看到不断掉落的烟头，老老实实寻了一份工作，稳定、平淡，就这样过着不温不火的生活，间断踌躇满志，持续混吃等死……
入秋之后天气转凉，而且今年多雨，我感觉自己好像发烧了，却不敢测体温，没有本地医保，让我对咳嗽、感冒这类小病只想硬抗过去，我知道自己有糖尿病，但平常没有什么不舒服，总体身体还算凑合，而且我还算年轻，只是这次除了发烧，还有恶心吐和拉肚子，屋里的灯光感觉好刺眼，我已然无法再专心工作了，心里也有些隐隐不好的感觉，必须得去医院了。
医院里熙熙攘攘，让人心情烦躁，好想快点缓解症状，接诊我的是一位身材魁梧的男大夫，我断断续续地向他叙述了症状和诉求，他没多言，直接安排抽血、留便。
结果：
结果出来了，医生初步考虑可能是“急性胃肠炎”，我要求输液缓解症状，医生同意了，给我开了输的液（赖氨匹林0.9g、VitB6 100mg、VitC 1g，GNS 500ml），还有一部分口服的药（肠胃康、蒙脱石散、双歧杆菌），告诉我吃两三天应该会好很多，输液之后我确实舒服了许多。
健康真好！
第二幕
9月23日 晨 晴转多云 12℃-24℃
怎么事情往坏的方向发展了，我以为不拉肚子了会好些，可是没有，没有如预期般好转，反而吐得更厉害了，还在间断发冷，而且头痛欲裂、没有胃口，我等不了吃完这些药了，身体还是这么难受，我不会生了什么大病吧，于是再次前往医院。
这次接诊的是一位女大夫，她语速很快但很有耐心。她询问我的症状后，提到了“蛛网膜下腔出血”这个让我陌生且不安的词。在她的建议下，我查了头CT，又复查了血。
结果：
大夫告诉我头CT没有什么特殊的，血中的炎症指标虽有上升但不高，初步看问题不大。谢天谢地！可尽管检查结果尚可，但身体的难受是实实在在的。我想继续输液，让大夫给我开了“劲儿大的”药，我想快点好起来，我不能请假太久的。
输液后头痛好了许多，但头还是昏昏沉沉的，我怕还会再头痛，就去找了另一位大夫，开了“强力”的止痛药，回家我就想吃上一粒，因为我真的太想好好的睡一觉了。我看了看药盒上的英文Tramadol，中文名写着
“曲马多”。
第三幕
9-25日 傍晚 多云转小雨 14℃-25℃
我现在很不好！我已经在床上躺了两天了，剧烈头痛让我寝食难安，什么都吃不下，已经浑身没劲了……
我是不是快要死了，我给朋友打去了电话
“快...带我去看病...”
迷迷糊糊中，我直接被推进了一间屋子，心里想着，这次倒好，直接不用排队了。
大致扫一眼，两侧床位，中间有一横桌，桌后坐着一位少年郎，一席白衣，青丝张扬，肤白若雪，目似琳琅。正幽幽的望向我，眉宇间竟透着一丝凌利。正所谓：“长发白衫桂水香，远冲飞雪过书堂，除却君身三重雪，陌上公子世无双”。想必这就是医生了，我想我这次应该有救了。
我用尽气力呼喊
“大夫！头疼！”
寻证追凶·初窥端倪
“晚上没吃完的糖炒栗子，放到明天会不会坏了呢？”身为抢救室医生，就算看病间隙，也不会停止对世纪难题的思考。
门外跑进来一家属，将挂号条塞入我手中，随后门口推进一平车。
接过挂号条，我并没有立刻看病人，而是先快速浏览就诊记录，每一场看病，从收集“场外信息”那一刻就已经开始了。
（电脑系统浏览）
患者男，45岁，医保类型：自费。职业：未知。近一周已经两次就诊，此为“三顾茅庐”。
9-21日病历
主诉：“腹泻1天”，
检验检查：血常规、便常规。提示：中性粒细胞稍高、便镜检白细胞1/HP。
初步诊断：“急性胃肠炎”“糖尿病”
治疗：补液、止泻、止吐、解热镇痛、病毒感染辅助治疗、及中药对症治疗。
9-23日病历
主诉“头痛3日”。
检验检查：血常规、CRP、血糖、头CT，提示：中性粒细胞进一步升高，血糖升高，头CT未见明显异常。
初步诊断：“头痛 神经性”
治疗：头孢消炎、激素抗炎、输液解热镇痛、口服药止痛治疗。
“大夫！头疼！”
一声呼喊，打断了片刻的思考。我随即来到患者面前。
“您好，这次怎么不舒服”
“头疼的厉害，医生”患者声音低沉，精神稍弱，痛苦面容，能感受到他头痛得厉害。
“疼多久了？”
“得有好几天了”
头痛几天了，开始就诊却显示“胃肠炎”，看来近期头痛加重了，主诉是否偏差了，我心想。
“具体哪里疼啊，是一直疼还是断断续续的疼，疼痛越来越重了吗？”
“整个脑袋都疼，疼的厉害！最近一直疼，越来越重，前几天输液还能好点”
“你这次头痛前有什么诱因吗？比如：剧烈运动啊，或者生气、情绪紧张，熬夜、喝酒什么的，头最近有磕到碰到过吗？”
“都没有，我就是发烧带的”
“发烧多久了”
“这一阵我觉得一直间断发烧，就是自己没测体温”
“我看你前一阵胃肠炎来看病了，当时什么症状啊，也是发烧？”
“发热、吐、拉肚子，现在已经不拉了”
“还吐吗？”
“吐啊，吐得厉害，现在都吐不出来了，但是还想吐”
“吐出来的是胃里东西吗？带血吗？是喷射状的吐吗？吐完了头疼能好点吗？”
“就是喷射哪种吐！”
患者竟然跳过了前面的问题，直接回答了喷着状呕吐。说明这个症状符合度很高，估计每位临床医生听到这个词，都会不由得心头一紧吧。
“你这除了发烧，还有别的症状吗？比如头晕、手脚活动不好、抽搐、说话不清、晕厥等”
“没有头晕，胳膊腿活动还行，但是已经在床上躺了2天了，吃不下去东西，浑身没劲，整个人很难受……”
快速完结了后续的问诊。患者“诊疗经过”和我看到的“就诊记录”大致无异。其余问诊：近一周纳差，睡眠欠佳；既往糖尿病，无高血压；无精神疾病及遗传病史；无特殊用药史；无过敏史。
一般查体，会习惯性从眼睛开始，我手指在患者眼前从中往左移动
“来，盯住我手，看我手指这是几？”
“1，嘶...哎呦...”
“怎么了？”
“脖子一动就疼”
我本意想先查下“眼球活动度”和“视野”，没想到他脖子一动都会明显痛。
难道……
果断直接跳过常规查体进入神经查体：
去枕平卧，一手托枕部，一手抵胸前，抵抗明显。颈强直（+）；
双手托腿，膝髋关节90°，伸直膝关节，患者疼痛明显，Kerning征（+）：
立一根笔于患者前方，嘱患者手指指向笔尖，再指鼻尖，往复交替，患者动作缓慢，指向不准，指鼻试验（+）。
嘱患者一侧足跟，沿对侧膝盖、胫骨向下滑行，睁眼闭眼，均动作缓慢，跟膝胫（+）；双侧Babinski征未引出；查四肢活动度时意外发现患者左侧手臂有簇集性水泡，但无明显沿神经分布迹象。
除脑膜刺激征阳性以外，共济也同样失调。此刻脑海中“真凶”已逐步浮出水面。
小剧场
想最终“指认凶手”，需明确“作案三要素”：证据、动机、手法。目前诱因、症状和体征已齐全，只差证据了。
有了初步判断，接下来就是明确诊断。仅需两步：1.行腰椎穿刺术取脑脊液找到感染证据；2.完善相关检查除外其他疾病。而恰是这第一步，谈何容易。
基层医院急诊夜间常规不穿刺，追其原由，与口腔夜间不拔智齿为同理。夜间医疗资源也同样紧缺，每名医生独立值岗，各司其职。半小时的穿刺看似时间不长，但一名医生脱岗半小时，就要有另外一名医生顶上去“双肩挑”。不忙还好，忙时必会大乱。急诊、病房、药房、影像科、检验科皆如此。
道理我自然是心知肚明。
故我寄希望于收入病房后穿刺。
一番电话联系，虽会诊医生提出了建设性意见，但由于病房也无穿刺器械，亦爱莫能助。
只能转院了吗？
纵然形势使然，心中仍有不甘。
此刻我只能拿出所有医生压箱底的杀手锏：
“摇人！”
“喂！顾老师！Help！”
随着手里电话的挂断，
隔壁不远处内科诊室也迎来了停诊。
迎面走来一中年医生
体态微胖，面容发黄，双鬓有些许斑白，一双睿智的眼睛，仿佛能看穿人心。那双被岁月磨砺的有些粗糙的双手，灵活且精准。尽管年过四旬，已饱经风霜，却神采依旧。正道是“枥上骅骝嘶鼓角，门前老将识风云”，此人正是江湖人称的“顾神医”，前来救场。
取证环节·神兵天降
“怎不舒服”
“顾大夫，最近吃多了就肚胀”
“少吃点就好了”
“最近觉得焦虑”
“焦虑多睡觉，不用看急诊，退号白天挂个中医科，下一个”
急诊有的时候是会碰见这样的事，我已经打算叫下一位患者，此刻电话铃响起。
“顾老师！Help！”
听接诊医生简单汇报过后，我点击停诊。启程抢救室。
简单几步路，目光所及之处，皆是等候病人。
“怎么说，电话里思路挺清晰的啊，叫我来，有何指示啊？”我半带调侃说到。
“别闹顾老师，想给他穿刺。”
“穿呀”
“咱们科里没有穿刺包”
“那...我去做一个？”
“▲.▲……”我看他一脸错愕的表情，忍不住笑了
“没有借呗，这么大一个医院，还能借不到？”
“检验科说夜里机器关了”
“机器关了又不是坏了，再开就行了”
停顿了3秒。
“就算借到了，最多也只能借一根”
他转过头，目光投向我
“就一次机会，我有点...没把握”
眼神交汇间，我看见他眼中透着一丝不安，但在那略显紧张中，又带着坚定地决心。我瞬间明白其心意，他想为这个病人努力一把。
因为器械的限制，嘈杂环境，病人排队的压力，患者的费用，给本不复杂的操作无形中上了强度。还是年轻啊，但有压力也得顶住啊。
“现在流水待诊病人很多”
我告诉他目前的情况
“是的”他说道
“那得抓紧啊，复查个头CT。片子没事，赶紧去借包，联系检验科，操作签字，好了叫我，我先赶紧看病去了”
他听闻没有丝毫犹豫，紧锣密鼓的行动起来。
我也重回“流水席”开始埋头苦干。
一小时后
病人转移到单间，万事俱备
“用我帮您吗？”
“不用，分分钟解决的事儿。”
“那流水如果有病人先来我这边看，您不用着急，慢慢弄”他一脸认真的说道。
随后停顿了一下，“病人很胖，不好穿，加油”
“小问题，干就完了！”
戏谑了一句后，转身就进去了。
话虽这么说，但我又何尝不知机会只有一次。
成，则一蹴而就。
败，则万事休矣。
长时间滞留未明病因患者于急诊，是对病情的延误。而无穿刺结果，对于病房的收治也是阻碍重重。转院则又将经历一波颠沛流离。对于病人，这是莫大的痛苦。而对医生而言，又何尝不是一种痛苦呢？
左侧卧位，曲颈膝髋，取L3-L4穿刺。
在四大穿刺中，定位乃其中精髓。磨刀不误砍柴工，一番仔细探寻、反复确认后，选取好最佳穿刺点，虽是做了无数次的操作，但每一次的成功都是对细节的谨慎及无数次失败磨炼结果。铺巾戴手套麻醉一气呵成。
宝剑出锋，缓慢进针，2cm...3cm...4cm...细细探索中。
突然，那久违又熟悉的“break”感从指尖传来。随后的操作，便犹如把石子扔进大海般简单...
连接测压管，脑脊液直冲天际，颅内压>330mmH2O...
“喂，您好，神经内科，我是急诊，这里有一个脑膜脑炎的病人，需要收住院治疗，腰穿结果已出”。
尾声
10月1日 晨 天气 晴 温度 12℃-18℃
我记起来了！100减7等于93呀，再减7等于85！……
但我却记不起救我的人是谁了...好像是孤身一人，也好像是五六个人，或者说，是“那些人”在最危难时刻拉了我一把。
大家称那些人为——“医者”。
全局复盘
定位：脑膜刺激征（+），定位于脑膜；计算力下降，定位大脑皮质；双下肢肌力减退，右巴氏征（+），定位于双侧皮质脊髓束；患者左手指鼻试验不稳准，定位于右侧额桥小脑束或左侧小脑及其联系纤维。
定性：中年男性，急性起病，有“发热”前驱史。表现为腹泻后出现持续头部胀痛，进行性加重，伴喷射状呕吐，伴左上肢“带状疱疹”。应用“抗菌药”治疗无效。查体示脑膜及脑实质受累特征，腰穿示颅内压升高(>330mmH2O)，脑脊液化验提示：白细胞升高以单核细胞为主，伴蛋白升高，TORCH提示单纯疱疹病毒感染。
诊断：颅内感染 病毒性脑膜脑炎。
治疗过程：当夜急诊予甘露醇降低颅压，补液，解热镇痛等对症治疗。翌日晨，收入神经内科后，继续之前降颅压、补液治疗。加用阿昔洛韦，阿昔洛韦(10 mg/kg IV，8小时1次)治疗对HSV-1、VZV等部分病毒感染有降低死亡率或降低并发症发病率的作用。予糖皮质激素改善炎症和水肿。予炉甘石洗剂治疗疱疹。予洛芬待因镇痛对症治疗。
转归：经治疗，患者痊愈，于10月1日出院。
附：住院期间部分检验结果
（全文完）
后记
文中提及之病历，颇具临床诊疗色彩。奈何笔者医术欠佳、才疏学浅，且对神内鲜有建树，主要以文墨描写为主，故特邀我院“综合内科学研究学者”、“急诊客座顾问”的跳跳老师，对文章进行了全面的语言修订与学术指导。在此特别感谢跳老师！！٩(˃̶͈̀௰˂̶͈́)و
同时，真心感谢所有“临床一线”，病房医生、全体护士、检验医师、影像医师、药师，及其他同僚们的帮助。每一次成功治愈，都是无数医者通力协作的结果。其实在你们看不见的地方，已经挽救了无数人的生命。
此文献给兢兢业业的你们，谨纪念我们并肩作战，共同奋斗过的岁月！
急诊考拉向你们敬礼！！
salute ∠(°ゝ°)
情Ca晚期 推荐
飞跃迷雾1 已点赞最后编辑于 2024-10-06 · 浏览 4651
