病例有趣病例：术后大出血休克！65岁大叔的生死急救时刻！

病例信息

【患者信息】：病人 男性，65岁

【主诉】：腹痛伴巩膜黄染2周。

【现病史及既往史】： 

病人 男性，65岁，1年前在外院行“胃癌根治术”，术后恢复可，2周前出现腹痛伴巩膜黄染，外院CT提示“肝内胆管及胆总管中上段扩张，胆总管下端胆道壁增厚”，诊断考虑“胆总管下端癌？胃癌淋巴结转移？ ”，外院予护肝减黄及抗感染治疗后，病人未见明显好转。 

【查体】

T 36.5℃，P 67次/分，R 18次/分，BP 110/74mmHg

          自主体位，神志清楚，皮肤巩膜重度黄染，全身浅表淋巴结无肿大。两肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心率67次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹部平软，腹部可见一陈旧性刀疤，全腹轻压痛，尤以脐周为甚，无反跳痛，肠鸣音无明显亢进，肝脾肋下未及，未及明显压痛及包块，墨菲征阴性。

【检查】：

（1）实验室检查

TBIL 139.7μmol/L，DBIL 72.4μmol/L，GGT 824U/L，CA19-9 983.7U/ml

（2）肝脏增强MRI检查

胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。肝IV段小囊肿。

（3）全身PET/CT检查

胃癌术后改变；胰头前下方肿大淋巴结伴葡萄糖代谢增高，考虑转移可能。

来看片子

肝脏增强MRI胃癌术后，胰头前下方结节，淋巴结转移考虑，侵犯胰头及十二指肠，请结合临床病史。胆囊造瘘术后。肝IV段小囊肿。

【临床诊断】：1. 胰腺癌T3N0M0；2.胃癌术后。

【治疗经过及结果】：

1）多学科联合诊治团队（MDT）讨论

     诊断：胃癌淋巴结转移首先考虑

     治疗：目前已行经皮经肝胆囊造瘘（PTGD）术，限期行胰十二指肠切除术

（2）治疗术式

      胰十二指肠切除术（肠粘连松解+胰十二指肠切除+后腹膜淋巴结清扫）

（3）术后常规病理

大体：部分胰十二指肠切除标本：胰腺大小7cm×4cm×3cm，距胆总管切缘2.5cm，胰头部见一肿块，大小2.5cm×2cm 。

组织学：腺癌，中分化。

切缘：阴性。

淋巴结：胰周淋巴结0/1阳性，肠周淋巴结0/2阳性。

pTNM分期：pT3N0M0。

（4）术后第5天（POD 5）

病人突发剧烈腹痛，情绪烦躁。 约3分钟右胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约1000ml，左侧胰肠吻合口引流管引流出鲜红色引流液约400ml，伴血压急剧下降至63/53mmHg，心率120次/分，意识逐渐模糊。

考虑术后腹腔出血，休克失代偿期，重度休克，失血量估计40%以上（1600ml以上）。予监护、吸氧，立即多路静脉快速补液，重酒石酸去甲肾上腺素0.1 μg/（kg ▪ min）静推维持，并立即床边行深静脉置管，并予输血准备。

10分钟后病人昏迷，全身湿冷，调整重酒石酸去甲肾上腺素0.16 μg/（kg ▪ min）静推维持，血压87/55mmHg，深静脉快速补液、输红细胞悬液，夹闭胰肠引流管，并予准备急诊手术。

（5）急诊行：“剖腹探查+血肿清除术+肝总动脉侧壁修补+术中B超探查术”

       腹腔内可见大量新鲜出血及血块，量约1000～1500ml，探查见肝总动脉近胃十二指肠动脉（GDA）处破裂，破口大小约0.5cm×0.3cm，有活动性出血涌出，予动脉夹临时阻断止血后探查膈下、脾窝、盆腔等处未见其他活动性出血点。胆肠吻合口和残胃肠吻合口愈合可，胰肠吻合口下壁瘘，予间断缝合修补。采用牛心包修补肝总动脉破口，7-0Prolene线连续缝合，恢复动脉循环后检查吻合口无渗血。B超探查肝动脉血流通畅，流速约35cm/s。反复冲洗腹腔。留置腹腔引流管若干。

（6）术后治疗

       ICU治疗：继续止血治疗，输注红细胞悬液、凝血因子等，监测生命体征、血色素，关注腹腔引流管引流液性状变化。 病人生命体征平稳，意识清，精神好转，2天后停用去甲肾上腺素，血色素稳中有升，腹腔引流管引流出少-中等量淡血性引流液。

         普通病房继续治疗：继续监测生命体征，关注引流液性状及腹部体征，检测引流液淀粉酶含量排查胰漏。继续治疗7天后好转出院。