病例急性支气管炎示范病历

急性支气管炎

患儿，男，4岁，因“咳嗽5天，病初发热2天”来门诊就诊。

5天前患儿因受凉后出现阵发性咳嗽,干咳为主,伴流涕及咽痛，自服止咳药物效果不佳。4天前患儿出现发热，热峰1~2次,体温最高38.6℃，咳嗽症状较前加重，可咳出少量白色痰液，无寒战、抽搐、呼吸困难等表现。家长予患儿口服中成药治疗,咳嗽症状无明显好转，故今日来门诊就诊。患儿自发病来精神稍软，无呕吐、腹泻，二便如常。

查体：体温 36.8℃，呼吸 28次/min,脉搏100次/min,血压90/60mmHg,一般状况尚可，呼吸平稳，未见鼻扇及吸气性三凹征,咽充血,双侧扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音增粗，可闻及不固定的、散在的干啰音。心音有力，心律齐,心脏未闻及病理性杂音。腹部、神经系统查体未见异常。

血常规:WBC 5.6x10/L,中性粒细胞百分比43%,淋巴细胞百分比53%,单核细胞百分比4%，Hb120g/L,PLT 240x10/L。

诊断：急性支气管炎

治疗：:门诊患者往往不进行病原学检查,因此抗微生物药物的选择主要根据患儿的临床特征并结合血常规综合判断,该患儿考虑病毒感染，一般不用抗生素，主要为对症支持治疗。若有发热反复、痰黄稠、白细胞增多时，应考虑细菌感染，可适当选用抗生素。

(1)一般治疗:休息，多饮水,保持居室适宜的温湿度，并拍背以利患儿呼吸道分泌物咳出。

(2)咳嗽不重时一般不用镇咳或镇静剂,以免抑制咳嗽反射，影响黏痰咳出。刺激性咳嗽可用复方甘草合剂等，痰多、黏稠时可口服、静点盐酸氨溴索。喘憋严重可使用支气管扩张剂，如沙丁胺醇、特布他林等雾化吸入;也可吸入糖皮质激素如布地奈德混悬液，喘息严重时可用泼尼松1mg/(kg*d),1~3天。