了解常用抗凝药对凝血项目的影响

为了防止人体血管内堵塞或血栓形成，医生们通常使用“抗凝药”为具有这类风险的患者进行预防或治疗。

目前市面上抗凝药的种类也越来越多，您了解平时使用的抗凝药对凝血功能哪个项目有影响吗？

以下我们结合检验报告单介绍目前几种常用抗凝药对凝血功能的影响。

一、华法林

香豆素类抗凝药，通过抑制维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的活化而发挥抗凝作用。

从华法林作用的机理上来看，我们就明白华法林会导致凝血项目凝血活酶时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）延长。

由于各种检测试剂成份比例的不同会造成所测得的PT值有所差别，因此为了使得各实验室监测指标具有可比性，采用国际标准化比值（INR）来监测口服华法林的用量，华法林最佳抗凝强度为INR 2.0-3.0，不同疾病目标INR值又有所不同。

二、达比加群酯

一种口服的凝血酶抑制剂，特异性阻断凝血酶，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白而达到抗凝。

口服达比加群酯可引凝血酶时间（TT）延长。

TT对血液中达比加群高度敏感，不适合用于达比加群监测。TT正常可排除血液中达比加群酯的存在，同时达比加群也可造成APTT呈剂量依赖性延长。

《2021年EHRA心房颤动患者使用非维生素K拮抗剂口服抗凝剂实用指南》中建议紧急医疗情况时可通过监测APTT评估达比加群出血风险，达比加群酯谷浓度时APTT>2倍正常高值提示高出血风险。

三、利伐沙班

一种口服的Xa因子抑制剂，阻断凝血酶生成，从而抑制血栓形成。

口服利伐沙班会导致APTT、PT的延长。

虽然说明书上明确说明固定剂量、无需常规监测凝血、药物和（或）食物相互作用很少、颅内出血并发症减少等。但无论什么抗凝剂，出血风险不可避免，均需监测。

利伐沙班最理想的监测指标是Xa因子的活性。

有文献提出，利伐沙班在治疗剂量下对PT的延长作用相对较弱，当超出治疗浓度范围时，PT值明显延长，因此《中国抗血栓药物相关出血诊疗规范专家共识 （2022年）》推荐使用PT进行利伐沙班抗凝治疗的定性评估。

四、普通肝素

主要抗凝血酶Ⅲ结合后增强其活性，抑制凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa、Ⅻa的作用，涉及凝血过程3个阶段，PT、APTT、TT均可被延长，因反应原理、试剂成分（如PT试剂里含有一定量的肝素抑制剂）和肝素用量不同，三者受影响的程度和时间也不同。

当患者血浆中存在少量普通肝素，可出现TT明显延长；存在较多普通肝素，可出现TT、APTT明显延长，其中TT延长＞APTT延长；存在大量普通肝素，可出现TT、APTT、PT明显延长，TT和APTT甚至大于检测上限。

临床上对于静脉滴注给药，需要监测APTT（基线值的1.5-2.5倍为宜）。普通肝素的血浆半衰期约为1～2小时，一般在停药后约4～6小时凝血功能恢复正常。

五、低分子肝素

低分子肝素由于分子量小，与抗凝血酶Ⅲ结合后，与因子Ⅹa结合选择性更强，而对Ⅱa及其他凝血因子作用较弱，主要发挥抗因子Ⅹa作用。

监测治疗的金标准是抗Ⅹa因子活性。

抗凝血酶活性：普通肝素＞低分子肝素；抗Ⅹa活性：低分子肝素＞普通肝素。当血浆中存在较多低分子肝素时，可出现TT、APTT明显延长。

低分子肝素的血浆半衰期约为3～7小时，一般在停药后约12～24小时凝血功能恢复正常。

六、比伐卢定和阿加曲班

比伐卢定和阿加曲班均是一种特异的、可逆的直接凝血酶抑制剂。由于肝素的使用会引起肝素诱导的血小板减少症（HIT），目前已有用比伐卢定来替代肝素用于经皮冠状动脉介入治疗和其他急性冠状动脉综合征的抗凝治疗，阿加曲班用于急性脑梗死和深静脉血栓治疗。

静脉使用阿加曲班或比伐卢定，需监测APTT，并根据APTT值进行剂量调整。

鉴于两种药物均是凝血酶抑制剂，会引起TT延长，和APTT呈剂量依赖性延长，PT呈剂量依赖性轻度延长。

值得注意的是，虽然使用这两种药物后，报告单上检测的纤维蛋白原（FIB）浓度也降低了，但是由于FIB-CLAUSS法检测原理是在过量凝血酶和低FIB浓度情况下，FIB转化为纤维蛋白的反应速率来反应FIB的浓度。

这样看来，过量凝血酶抑制剂作用时，报告单上显示的FIB水平并非患者体内真实的FIB浓度，即所测得的FIB假性减低，此种情况同样可见于达比加群。

抗凝药的使用必然会增加出血风险，抗凝和出血的矛盾是医生和患者面临的一大问题。

临床、检验、患者共同了解常用抗凝药对凝血指标的影响将有助于评估血栓和出血的风险，最终使抗凝药安全、恰当地起到抗凝效果。