【规培结业考试】强直性脊柱炎诊疗学习

AS起病隐袭，患者逐渐出现腰背部或骶髂部疼痛和/或僵硬，活动后减轻。部分患者有臀部钝痛或腰骶部剧痛，偶尔向周边放射。多数AS患者的病情由腰椎向胸、颈椎发展，出现相应部位疼痛、活动受限或脊柱畸形。

• 腰背痛是普通人群中极为常见的一种症状，但大多数为机械性背痛 ，而AS则为炎性背痛。

表1：2009年ASAS炎性背痛专家组推荐炎性背痛的诊断标准

• 附着点炎是AS的典型特征，表现为附着点疼痛、僵硬和压痛，通常无明显肿胀。

• 外周关节受累是AS常见的脊柱外表现，多表现为以下肢为主的非对称性关节肿胀、疼痛及活动受限。

• AS关节外表现包括前葡萄膜炎、银屑病及炎症性肠病、神经系统症状、肺上叶纤维化、主动脉瓣关闭不全及传导障碍、肾淀粉样变和IgA相关肾病。

X线、CT还是磁共振？

• AS的实验室检查结果一般无特异性。

• 50%~70%的活动性AS患者可能出现急性期炎性指标升高，包括红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高。

• 类风湿因子（RF）多为阴性，但RF阳性并不排除AS的诊断。

• HLA-B27并无诊断特异性。而HLA‑B27阴性者只要临床表现和影像学检查符合AS分类标准，亦不能排除AS可能。

诊断性检查

● 骶髂关节和椎旁肌肉压痛为AS早期的阳性体征。

● 以下几种方法可用于检查骶髂关节压痛或脊柱病变进展情况：枕壁试验、胸廓扩展、Schober 试验、骨盆按压、Patrick试验（下肢“4”字试验）。

● 骶髂关节X线改变具有确诊意义。骶髂关节炎在X线片上显示为骶髂关节软骨下骨缘模糊、骨质糜烂、关节间隙模糊、骨密度增高及关节融合。

● 骨盆X线亦可见耻骨联合、坐骨结节的骨质糜烂 （附着点炎），伴有邻近骨质的反应性硬化及绒毛状改变，可出现新骨形成。

● 脊柱X线片表现有椎体骨质疏松和方形变，椎小关节模糊，椎旁韧带钙化及 骨桥形成。晚期表现有广泛而严重的对称性骨性骨桥，称为“竹节样脊柱”。

● 高分辨率CT比X线片更清晰显示骶髂关节的结构性改变，如侵蚀、硬化和强直。

● 与X线和CT不同，骶髂关节MRI可显示急性炎症性改变和结构损伤改变，从而更早发现SpA患者的骶髂关节病变。MRI评估骶髂关节活动性病变主要选择水敏感序列，包括短时反转恢复序列（STIR）或T2加权脂肪抑制序列（T2FS），判断是否有骨髓水肿、滑囊炎、肌腱端炎和关节间隙液；对结构性改变的评估需要关注T1WI序列，判断是否有骨侵蚀、脂肪浸润、回填现象、硬化、骨芽和强直。脂肪浸润对诊断SpA 有一定的特异性，脂肪浸润与骨侵蚀或骨髓水肿同时存在可提高诊断的准确性。

分类诊断标准

目前仍采用1984年修订的AS纽约标准。对一些暂时不符合上述标准者，可参考有关SpA分类标准，主要包括 Amor、欧洲脊柱关节病研究组 （ESSG）和2009年ASAS制定的中轴型SpA分类标准。

表2：1984年修订的AS纽约标准

3大治疗手段

01.非药物治疗

图1：非药物治疗方法

02.药物治疗

（1）NSAIDs

● 可迅速改善AS患者腰背部疼痛和晨僵，减轻关节肿胀和疼痛及增加活动范围，对早期或晚期AS患者的症状治疗均为首选。

● 医师应针对每例患者的具体情况选用一种NSAIDs，通常需用最大剂量。

● 要评估某个特定NSAIDs是否有效，应持续规则使用稳定剂量至少2周。

● 如1种NSAIDs治疗2~4 周疗效不明显，应改用其他不同类别的NSAIDs。

● 不管使用何种NSAIDs，为达到改善症状的目的，同时希望延缓或控制病情进展，通常建议在当前药物治疗剂量下较长时间持续使用。

● 在用药过程中应监测药物不良反应并及时调整。

图2：NSAIDs用药要点

（2）生物DMARDs

• 对NSAIDs治疗后病情仍持续活动的AS患者应考虑使用生物DMARDs，目前可供选择的药物包括肿瘤坏死因子（TNF）α抑制剂和白细胞介素（IL）-17抑制剂。

• 推荐使用生物DMARDs的时机：使用至少2种NSAIDs治疗超过4周，症状仍未缓解和/或出现不良反应，ASDAS≥2.1或Bath强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）≥4。

• 在开始生物 DMARDs 治疗前，需筛查肺结核、乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）和人类免疫缺陷病毒（HIV）（在高危人群中），并治疗潜伏性结核及预防性治疗慢性乙型肝炎病毒感染。

• AS患者经过一种生物DMARDs 治疗至少12周，应通过评估病情活动度的变化来评价治疗反应。使用相同的结局指标（ASDAS或 BASDAI）来定义治疗反应，有临床意义的改善为 ΔASDAS≥1.1分或 ΔBASDAI≥2.0。如未达到上述改变，应考虑潜在的风险和获益，并与患者共同决定是否继续进行生物DMARDs治疗。

• 如果一种TNF抑制剂治疗失败，应考虑换用另一种TNF抑制剂或IL-17抑制剂治疗。在此之前，必须重新评估使用第一种TNF抑制剂时的治疗指征是否正确。

• 如果患者病情持续缓解，可考虑生物DMARDs减量。完全停用生物DMARDs可能有较高比例的病情复发，因此应非常缓慢地进行减量，并确保在前一个减量之后有足够的时间维持病情缓解。

图3：生物制剂DMARDs使用要点

（3）传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶等）

目前未证实传统合成DMARDs 对AS的中轴病变有效。如果临床医生和患者无法获得更有效的治疗 ，可以尝试使用传统合成DMARDs。

①柳氮磺吡啶

• 可改善AS的关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清 IgA 水平及其他活动性指标 （如 ESR、CRP），特别适用于改善AS患者的外周关节炎。

• 推荐用量为每日2.0 g，分2~3次口服。剂量增至3.0 g/d，疗效虽可增加，但不良反应亦明显增多。

• 柳氮磺吡啶起效缓慢，通常在用药后4~6周起效。

• 为增加患者的耐受性，一般以0.25 g，每日3次开始，以后每周递增0.25 g，直至每日2 g，亦可根据病情或患者对治疗的反应调整剂量和疗程，维持1~3年。

• 由于柳氮磺吡啶起效较慢及抗炎作用较弱的缺点，通常选用1种起效快的NSAIDs与其并用。

• 其不良反应包括消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、 男性精子减少和形态异常（停药可恢复）。磺胺类药物过敏者禁用。

②沙利度胺

• 应用沙利度胺可显著改善部分难治性AS男性患者的临床症状、ESR 和 CRP。

• 初始剂量50mg/晚 ，每10~14天递增 50 mg，至150~ 200 mg/晚维持。用量不足则疗效不佳，停药后症状可迅速复发。

• 沙利度胺的不良反应有嗜睡、口 渴、血细胞下降、肝酶增高、镜下血尿及指端麻刺感等。因此在用药初期应定期查血常规、尿常规和肝 功能、肾功能。对长期用药者应定期做神经系统检查，以及时发现可能出现的外周神经炎。

③甲氨蝶呤、来氟米特、艾拉莫德和抗风湿植物药等可用于治疗AS外周关节受累者，但它们对中轴关节病变的疗效不确定，尚需进一步研究。

图4：传统合成DMARDs使用要点

（4）糖皮质激素（以下简称激素）

图5：糖皮质激素使用要点

03.外科治疗

当AS患者功能受限或关节畸形显著影响生活质量，如颈胸段严重后凸、严重的进展性胸椎后凸畸形伴平视能力丧失、顽固性和持续性髋关节痛或髋关节强直于非功能位，充分的药物治疗不能有效缓解病情时，可考虑行颈胸段矫形、胸腰段矫形或髋关节置换手术。对急性脊柱骨折的AS患者可考虑脊柱固定手术。

参考文献：

[1]黄烽, 朱剑, 王玉华,等.强直性脊柱炎诊疗规范[J].中华内科杂志, 2022, 61(8): 893-900. DOI:10.3760/cma.j.cn112138-20211226-00913